论著|经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石194例临床疗效分析

经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石

194例临床疗效分析

蒋小峰，张大伟，卢海武，温子龙，郑    强，

刘颂航，杨学伟，曹良启，薛    平

中国实用外科杂志2017,37(8):896-899

 摘要 

目的    探讨经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）硬镜碎石术治疗肝内胆管结石的疗效。方法    回顾分析2008-02-01—2016-12-31广州医科大学附属第二医院肝胆外科行PTCS硬镜碎石术的194例肝内胆管结石病人资料。分为二种方法：一步法为同时行肝内胆管穿刺和胆道镜碎石取石术，而二步法为先行肝内胆管穿刺置管引流及胆汁培养后，3～5 d后择期行胆道镜碎石取石术。结果    所有病人均成功进行PTCS硬镜碎石术。其中一步法28例（14.4%），二步法166例（85.6%）。手术时间（45.0±8.0）min。用水量为（6000.0±500.0）mL。结石清除情况：完全清除81例（41.8%）；非完全清除113例（58.2%），其中109例二级胆管分支内无残留结石。 术后发生胆道感染13例（6.7%），出血5例（2.6%）。13例胆道感染病例中有2 例并发感染性休克，其中1例出现多器官功能衰竭，最终临床死亡，其余病例经保守治疗后均治愈。162例（83.5%）病人获得随访，总体结石复发率为29.6%（48/162）。结论    PTCS硬镜碎石术对经过选择的肝内胆管结石病例有一定治疗效果，适当辅助使用软镜可能更好地减少胆道残石。二步法较一步法可能减少严重并发症的发生。

作者单位：广州医科大学附属第二医院肝胆胰外科，广东广州510260

通信作者：薛平，E-mail：[e-mail]

        肝内胆管结石治疗困难，容易复发，传统外科手术是治疗的主要方法。然而，外科手术创伤大，易复发，常需要再次手术，腹腔粘连又加重再次手术难度，且常合并胆汁性肝硬化和门静脉高压，身体条件差的病人难以耐受手

术［1］。经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）自1972 年应用于临床以来，对肝内外胆管结石特别是复杂性结石的治疗获得了良好效果。笔者在临床实践过程中，将放射介入治疗和微创治疗进行结合和改进，应用改良的PTCS治疗肝内胆管结石，取到了较好的治疗效果，现报告如下。

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资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析2008-02-01—2016-12-31在广州医科大学附属第二医院肝胆外科因胆道手术后结石残留或复发，以及因腹部手术导致粘连严重，再次胆道探查困难行PTCS碎石术的194例肝内胆管结石病人资料。其中男性 73例 ，女性121例，年龄49.5~63.3 岁（53.0±3.0岁）。194例病人既往均有胆道手术史，其中3次胆道手术45例，4次胆道手术32例，65例病人有不同程度肝内胆管狭窄。 其中左肝内胆管结石56例，右肝内胆管结石91例，左右肝内胆管结石47例。肝功能Child-Pugh分级A级59例，B级120例，C级15例。有胆汁性肝硬化137例，无胆汁性肝硬化57例。既往手术史：胆肠吻合术95例，胆道探查术55例，肝切除术36例，肝移植术8例。手术方式： 28例（14.4%）行一步法，即同时行肝内胆管穿刺和胆道镜碎石取石术；166例（85.6%）行二步法，即先行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）及胆汁培养后，3～5 d后择期行胆道镜碎石取石术。

1.2    手术方法 

1.2.1    手术器械    彩色超声诊断仪、X光臂、硬质胆道镜、高清纤维胆道镜、气压碎石系统。术前充分评估病人的影像学资料，并设计穿刺路线。

1.2.2    一步法    所有病人均采取气管插管后全身麻醉，麻醉后置胃管和尿管。术中在超声引导下完成胆管穿刺，并行造影确认进入目标胆管后行穿刺通道的逐渐扩张。最后根据胆管扩张大小置入14~18F鞘管，保留原有超硬导丝，用导丝尾端穿过硬质胆道镜内的工作通道，缓慢循导丝置入胆道镜，同时开放水压，保留水压在20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。探查肝内外各级胆管，探查过程中，操作轻柔，不可使用暴力，如遇狭窄，可在术中使用球囊扩张后试行通过，不可用硬镜直接强行通过。发现结石后用气压弹道法进行碎石，同时利用水压冲走结石，不能冲走的碎石用网篮取出，对于硬质胆道镜的视野死角，可适当辅助使用软质胆道镜协助残石的清除。对于不能一次手术取尽结石的病人，可3～5 d后根据病人情况再次手术进行狭窄处理和取石。

1.2.3    二步法    先在局部麻醉下穿刺目标胆管，置入8～10F的胆道外引流或内外引流导管，抽取胆汁培养。无胆道感染者，则在3～5 d后行PTCS碎石取石术；有胆道感染者先引流，控制感染后再行PTCS碎石取石术。PTCS碎石取石术的方法：病人行气管插管实施全身麻醉，麻醉后置胃管和尿管。先行造影确认进入目标胆管后沿原胆道引流管置入超硬导丝，行穿刺通道的逐级扩张，最后根据胆管扩张大小置入14F~18F支撑鞘管，其余胆道镜操作流程同一步法。

1.2.4    疗效判断标准    所有病人术后行CT评估结石清除效果。（1）结石完全清除：复查CT肝内胆管未见残留结石；（2）结石非完全清除：复查CT肝内胆管存在残留结石，继而根据CT判断残留结石是否在Ⅱ级胆管分支内，对于难以实现完全清除的病人，争取实现Ⅱ级胆管分支内无残留结石。

1.2.5    术后处理    所有病人均采取胆道引流，经皮扩张成功的胆道通道内置入14F～16F胆管引流管，术后抗感染，补液处理，一般术后第1天可进食，并根据病人的临床症状和胆汁培养情况使用抗菌药物。

1.2.6    随访    所有病人术后每3个月复查肝功能、肿瘤指标、上腹部CT，病人因发热、腹痛、黄疸入院亦复查上述指标。随访时间截至2017-03-20。结石复发标准：CT检查发现肝内胆管结石较取石术后增加，即为复发。

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结果

        

所有病人均可在硬镜直视下进行胆道结石碎石及取出，并能进行胆道狭窄处理，包括应用5mm 胆道扩张球囊扩张狭窄22例、电灼膜性狭窄15例、支架置入62例。61例病人行1次胆道镜碎石取石手术，72例病人行2次手术，61例病人行3次手术。25例病人在硬质胆道镜清除主要的结石后辅助使用了软质胆道镜。手术时间为40.0～80.0 min，平均（45.0±8.0）min，包括建立隧道、碎石和取石时间。硬质胆道镜碎石时间为15.0～30.0 min，水压用水量为6000.0±500.0（4000.0～10000.0）mL。

2.1    结石清除效果    完全清除81例（41.8%）；非完全清除113例（58.2%），其中109例Ⅱ级胆管分支内无残留结石，4例Ⅱ级胆管分支存在残留结石。通过复查，非完全清除病人残余结石主要位于肝内胆管边缘，为孤立的小结石（＜2 mm），考虑临床上危害不大，故未再进一步处理。1例肝内胆管结石反复发作病人的结石清除效果见图1。

2.2    并发症    胆道感染13例（6.7%），其中行一步法4例（4/28，14.3%），行二步法9例（9/166，5.4%）。一步法出现胆道感染的病例中，2例继发感染性休克，其中1例继发出现多器官功能衰竭，最终临床死亡，其余病例均经抗感染，输液后痊愈。术中胆管出血5例（2.6%），其中行一步法3例（3/28，10.7%），行二步法2例（2/166，1.2%）。3例经引流管压迫止血成功，1例予以置入明胶海绵压迫止血，1例于一步法术后出现反复胆道出血，最后行血管介入治疗，均术后痊愈，无临床死亡。

2.3    随访结果    随访时间为55.5（2.3～108.8）个月。162例（83.5%）病人成功获得随访，32例病人失访。162例随访病人中，70例为结石完全清除病人，92例为结石非完全清除病人。随访病人中，总体结石复发率为29.6%（48/162）。结石完全清除病人复发率为20.0%（14/70），经再次行PTCS实现结石完全清除；结石非完全清除病人复发率为37.0%（34/92），其中28例再次行PTCS清除复发结石，5例病人因肝功能Child-Pugh C级和（或）不愿手术而采取非手术治疗，1例因恶变为胆管细胞癌不能手术切除仍带瘤生存。结石非完全清除病人中，1例因肝硬化并消化道出血于术后半年死亡；2例分别于取石术后第3个月及第5个月因严重胆汁性肝硬化行肝移植，术后均恢复良好；1例于取石术后9个月发现结石复发合并肝脏占位性病变，经穿刺活检病理学检查为胆管细胞癌，评估不能手术切除。

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讨论

3.1    PTCS适应证和禁忌证    PTCS技术通过经皮经肝穿刺胆管，留置引流管，从而建立与肝内胆管的通路，再通过通道进行反复取石，具有可重复多次手术操作直至取净结石的优势，能解决因多次手术造成的解剖困难而无法再次手术的肝内胆管结石病人的痛苦。结合本组病例数据和笔者临床经验，笔者认为PTCS适应证为：多次开腹术后复发肝内胆管结石合并肝内外胆管扩张者；尤其是胆肠Roux-en-Y吻合术后者，以及老年、高危病人，肝硬化代偿期病人。PTCS的禁忌证为：肝内胆管扩张不明显；凝血功能严重受损，有明显出血倾向；大量腹水，肝内胆管结石疑有癌变；门静脉高压和肝内胆管解剖异常。本组选择的病例均为胆道手术后结石残留或复发，以及因腹部手术导致粘连严重，再次胆道探查困难的肝内胆管结石病人。

3.2    软、硬质胆道镜各自特点及合理结合应用    硬质胆道镜视野更广，更清晰，操作更灵便，易于控制和掌握，且工作通道直，可灵活运用多种高性能碎石器械，高效击碎和清除胆管结石。取石中使用的鞘管直达胆道进行取石操作，全过程未与瘘道的肝组织直接接触，可避免对瘘道的肝脏造成新的损伤，且镜身紧贴于胆管壁以使胆管相对笔直，更方便碎石在水流压力下经鞘管顺利冲出［2］，从而进一步提高取石效能。软质胆道镜灵活,柔韧性强，可大角度进入各级胆管，但工作通道细小，碎石取石效能低。对于硬质胆道镜的视野死角，有时适当辅助使用软质胆道镜可更好地减少胆道残石。本文194例病例全部以硬质胆道镜碎取石为主，其中25例病人在硬质胆道镜清除主要结石后辅助使用了软质胆道镜，均取得良好的结石清除效果。

3.3    一步法和二步法的选择    从本文数据中可见，胆道出血和胆道感染等并发症多见于行一步法病人，且发生严重胆道感染并继发感染性休克的2例均发生在行一步法的病例中，甚至其中1例最终出现多器官功能衰竭而临床死亡。因此，笔者认为，行PTCS的病人基本为多次胆道手术后，多数病人原已存在胆汁性肝硬化和隐匿胆道感染，甚至已有细菌定植胆道的可能，一步法下穿刺除易引起胆道出血外，术前存在的胆道感染在穿刺及水压下更易造成细菌入血而引发感染的暴发；而二步法手术过程中预先留置的胆道引流管一方面引起周围纤维组织的增生和包绕，可以很好地预防术中出血，更重要的是能有效了解和控制胆道感染，从而减少严重并发症的发生。但不排除个体差异的存在。本组在后期治疗中基本摒弃了一步法。文献［3-4］已证实，PTCD后3～5 d即可形成皮肤-胆管窦道，因此选择在此期间行二步手术较安全。

3.4    皮肤-胆管通道的建立    有研究者通过全程使用超声引导建立皮肤-胆管通道［5］。但笔者主张整个扩张过程联合X线实时监控，这样既可以防止穿刺鞘管方向偏转而扭转导丝后引起血管损伤和假道形成，又能防止导丝脱落导致手术失败。特别是针对已行胆肠吻合的病人，X线与超声相比，不易受胆道内积气的影响，注射造影剂后可以更清楚了解胆肠吻合口的情况。

3.5    手术时间的控制和水压的调节    本文资料显示（45.0±8.0）min为安全手术时间，笔者根据胆管扩张的大小, 选择14～18F的保护鞘管，既可以保证硬质胆道镜的工作通道，又可以保证冲洗液的流出。在使用胆道镜时，笔者既往曾使用蠕动泵加压，但考虑压力太大而容易导致胆道损伤，故改用重力灌注，保留水压在20～30 cmH2O，既降低了胆道内压力，也减少了胆道冲洗时的总体用水量。本组冲洗用水量为（6000.0±500.0）mL，最大程度减少了对病人生理功能的影响。2例并发感染性休克病人均与手术时间过长，使用水压较大，总冲洗液体量过大相关。

3.6    术中出血的预防和处理    术中出血虽然发生率较低，但可能引起致命性的后果。笔者的经验是：无论一步法还是二步法，在穿刺目标胆管时，必须在彩色多普勒超声引导下进行，避开重要血管，尽量穿刺末梢胆管。在置入硬质穿刺鞘时，务必在X线实时引导下循超硬导丝的方向缓慢前行，不可暴力前行。在操作气压碎石机时，碎石杆不可长时间击打结石，以防止其穿透胆管而损伤周围门静脉或肝动脉。术中如发现出血，根据出血的情况酌情处理。少量出血可立即停止手术，置入引流管压迫止血，大多能止血成功；如出血较多，可在胆道镜直视下用明胶海绵等可吸收的止血材料压迫止血；如仍失败，需采取介入或开腹手术止血［6-7］。

        总之，一步法与二步法比较，笔者更强调后者，胆汁培养、超声联合X线指引下的胆管穿刺和扩张技术、手术时间的控制以及降低水压等优化措施，进一步提高了PTCS应用的安全性和有效性。此法尤其适用于高龄、多次术后复发且合并胆汁性肝硬化的病人。本组大部分病例采用二步法，一步法的病例较少，因此难以完全客观对比两种方法的疗效及安全性，今后须扩大病例数或进行多中心研究加以证明。

（参考文献略）

（2017-04-23收稿    2017-07-02修回）

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