经皮肝穿刺胆管直接造瘘碎石技术的临床应用

经皮肝穿刺胆管直接造瘘碎石技术的临床应用

龚义伟 区军杰 李海滨 彭承东 胡 海

(广西梧州市人民医院普外科，梧州市 543000)

【摘要】目的 探讨经皮肝穿刺胆道直接造瘘碎石技术治疗肝内胆管结石的疗效及优势。方法 39例肝内胆管多发结石患者，采用经皮肝穿刺胆道直接造瘘，硬质胆道镜碎石取石的方法进行治疗。结果 39例患者中，30例一次成功行经皮肝穿刺胆道直接造瘘及硬质胆道镜碎石、取石术，8例急性重症胆管炎患者先穿刺引流，控制感染，分次碎石取石；1例穿刺过程发现穿刺瘘口出血，右侧胸腔积气，暂停手术，2 d后改开放手术，术中经胆总管、右侧肝扪及结石处切开取石，胆道碎石。患者住院碎石1～4次，平均2次。15例术后仍有少许残余结石。手术时间50～120 min，平均90 min；术中出血量5～500 mL，平均30 mL；住院天数6～15 d。术后并发右侧胸腔积液和右下肺不张5例，经非手术方法治愈。无明显胆瘘、胆汁性腹膜炎发生。结论 经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜碎石治疗肝内胆管结石，尤其对胆道扩张明显、多次胆道术后复发或残留的复杂性肝内胆管结石是一种安全、有效、创伤小、易重复的方法，是安全有效的。

【关键词】经皮肝胆道造瘘； 肝内胆管结石； 硬质胆道镜

胆道结石是两广地区常见病、多发病，尤其是在农村群众中多发。手术治疗后易复发，导致农村群众因病丧失劳动力、返贫，严重者危及生命。故提高胆道结石的治疗水平，保障广大群众身体健康，意义重大。我院2015年5月到广州医科大学第一附属医院学习、引进了经皮肝穿造瘘技术，结合硬质胆道镜碎石术应用于临床，至2017年2月共治疗了39例肝内胆管结石，取得了较好的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月至2017年2月在我院接受肝内外胆管结石的患者39例，其中男21例，女18例，年龄45～78岁,平均62.5岁。结石部位：左肝胆管并胆总管结石11例；右肝胆管结石9例；左右肝胆管结石6例；左右肝胆管合并胆总管结石13例。其中继发急性重症胆管炎8例；术后结石复发30例；无手术史9例。

1.2 手术器械与设备 摄像系统、5 mm硬质胆道镜(德国 Wolf 公司)、弹道碎石机(广州市捷伦医疗器械公司)、可调压灌注泵、C形臂X线机、超滑导丝、8～16F系列扩张器、鞘管(14F、16F、18F各一条)、5F取石网篮、硬镜取石钳。

1.3 手术方法 先行经皮肝穿刺胆管造影(PTC)或经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)，根据肝内胆管结石的部位选择穿刺入路：左肝管入路位于剑突下、右肋弓下缘的腹壁；右肝管入路为右侧肋间。在超声定位下，硬膜外麻醉或全麻下，经皮肝穿刺目标胆管，回抽到胆汁后放入超滑导丝，经导丝置入8～16F扩张器依次扩张，再经扩张器送入鞘管，建立操作通道；随即应用硬质胆道镜经鞘管直达目标胆管，同时接可调压灌注泵持续向目标胆管灌注生理盐水，找到结石后用网篮套取或碎石后钳夹或用水冲的方式取石，结束手术前经穿刺窦道置入引流管引流。术后禁食6 h，常规使用抗生素3 d，根据情况调整抗生素品种或用量。术后经引流管造影，若仍有结石残留则经窦道再次取石。结石过多，一次难以取净者，可于3 d后重复再取。如果炎症严重，血小板水平低，生命征不稳，经导丝置入导管引流，炎症控制后先出院，1个月后复诊行胆道镜取石术。

1.4 观察指标及疗效评价 记录手术时间、术中出血量、住院时间及并发症等情况。术后常规经窦道引流管行胆道造影，复查CT，了解肝内外胆管通畅情况及是否有残石。

2 结 果

39例中，30例一次性成功行经皮肝穿刺胆道直接造瘘及硬质胆道镜碎石、取石术，8例急性重症胆管炎患者先穿刺引流，控制感染，肝功恢复后分次碎石、取石；1例穿刺过程发现穿刺瘘口出血，右侧胸腔积气，暂停手术，2 d后改开放手术，术中经胆总管、右侧肝扪及结石处切开取石，经胆道碎石。患者住院碎石1～4次，平均 2次。15例仍有少许残余结石。手术时间 50～120 min，平均90 min；术中出血量5～500 mL，平均30 mL；住院天数6～15 d。术后并发右侧胸腔积液和右下肺不张5例，经非手术方法治愈。无明显胆瘘、胆汁性腹膜炎发生。

3 讨 论

肝内胆管结石的手术原则是清除病灶，解除梗阻，通畅引流[1]。这一原则沿用至今仍然是肝内胆管结石治疗的基本原则。以前是通过开放手术显露肝、胆道来达到治疗目的，但是这个方法创伤巨大，反复多次后粘连严重，影响再次治疗。刘衍民等[2]提出改良的经皮肝穿刺胆管直接造瘘肝内胆管结石碎石技术，给我们提供了另一种途径。改良的经皮肝穿刺胆管直接造瘘肝内胆管结石碎石技术是在PTC、PTCD技术的基础上，结合了经皮肾穿刺碎石技术，将硬质肾镜应用到胆道外科。PTCD是一项传统的技术，如何穿进胆管是关键，穿中胆管意味着成功一半。何炼图等[3]认为经皮肝胆道镜(PTCS)术最适宜在B超介导下穿刺，最佳穿刺点是位于前入路，剑突下右肋缘区域，除非是特别靠近右肋以及右后肋的右肝胆管结石，否则均不宜采用外侧及后侧穿刺途径。PTCS的要求是穿刺方向与目标胆管成锐角(并行状态)并朝向肝门，如此有利于胆道镜的操作使之在一条较为流畅的管道中进行，并利于结石、胆道狭窄的处理。在瘘道扩张过程中，必须在X线透视的监护下顺着导丝进入胆道。扩张窦道达16F或18F后，置鞘管形成瘘道壁， 避免下一步操作中增加肝脏损伤出血，方便硬质胆道镜进出。软质鞘管的应用，解决了操作过程瘘道壁不稳定、易加重裂伤出血胆瘘的问题。

王平等[4]提出经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法的适应证：①已行包括胆肠内引流术在内多次手术后肝内胆管结石又复发者；②不能、不宜或患者多次手术不愿意采取其他技术治疗的肝内外胆管结石；③胆管扩张0.3 cm以上，原则上胆管扩张越粗越易于穿刺成功；④合并有胆管狭窄存在的肝内胆管结石患者，行胰十二指肠镜逆行插管困难或操作失败者；⑤肝内胆管存在单纯可逆性狭窄者。禁忌证：①有明显出、凝血功能障碍者；②患者状态差，有明显心肺功能障碍，无法耐受手术或有生命垂危者；③肝内胆管不扩张者；④肝功能衰竭者。

本组病例中，只要不是急性感染期，都成功应用该技术，取得良好疗效，证实经皮肝穿刺胆道直接造瘘肝内胆管结石碎石技术是可行的。经皮肝穿刺胆道直接造瘘肝内胆管结石碎石技术的局限是[4]：①穿刺胆管是盲穿，前面下段扩张的胆管易穿中，上段后面胆管难穿，有风险，特别是右肝结石并肝萎缩的患者。本组1例穿刺过程出血导致暂停手术，2 d后改开放手术，原因为右肝4、5段萎缩，8段胆管结石，导致穿刺中门脉右支出血。②如果手术时间过长，患者肠道内积水多，容易引起呕吐、腹胀、水中毒、发热等不适。③结石残留也是不可避免，特别是边缘部位的胆管结石残留率高。本组39例术后复查，15例有不同程度的结石残留，主要是边缘部位。故术后常规留置胆道引流管，术后定时复查是常规。

对术中出血问题，一旦发生应立即止血，避免失血过多。本组术中出血5～500 mL，平均30 mL，多发生于胆道穿刺、窦道扩张时，若网篮取石中强行拖拉较大结石可造成胆管壁损伤，也会造成出血[5]。本组术中出血者较少，生命征均稳定，无胆道出血情况出现。

综上所述，经皮肝硬质胆道镜取石治疗肝内外胆管结石效果好，尤其对不接受开放手术、多次行胆道手术术后复发或残留的复杂性肝内胆管结石的处理是一种安全、 创伤小、 有效且易重复的治疗方法，具有微创的特点，有推广应用价值。

参 考 文 献：

[1] 黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗：40年回顾[J].肝胆胰脾外科杂志,1997,3(1)：2-6.

[2] 刘衍民,曾可伟,王纯忠,等.改良的经皮经肝胆道镜术治疗肝内胆管结石(附15例报告)[J].外科理论与实践,2004,9(6)：485-486.

[3] 何炼图,汤 庆,陈绮璐,等.超声引导在经皮肝胆道镜治疗肝胆管结石中的应用[J].中华生物医学工程杂志,2015,21(1)：81-83.

[4] 王 平,陈小伍,王槐志,等.经皮肝胆道镜碎石在治疗肝胆管结石中的应用[J].中国内镜杂志,2013,19(5)：511-515.

[5] 李新建,汪泓,姚斌,等.腹腔镜胆总管切开取石术中应用硬质肾镜与纤维胆道镜的疗效比较[J].微创医学,2016,11(5):765-767.

【中图分类号】R 657.4+2

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2017)02-0274-02

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.38

(收稿日期：2017-01-13

修回日期：2017-03-10)