不同类型的胆结石怎么处理？新指南5大要点速递！

撰文 | 樊雄

导读

胆石症（cholelithiasis）是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位、是否造成胆道梗阻和感染等因素。胆结石的成因非常复杂，目前尚未有明确的结论。一般认为胆汁的物理化学因素的改变、胆汁的淤积，以及胆道系统的感染是发病的主要因素。

日本胃肠病学会（JSGE）于 2010 年首次发布了胆石症循证临床实践指南，随后于 2016 年进行了修订。近日发表的《2021 JSGE循证临床实践指南：胆石症》是第3次修订版，总结了胆石症诊断、治疗和预后的最新证据。此次指南对比2016年版的《2016 JSGE循证临床实践指南：胆石症》，有哪些更新呢？本文将结合2016版指南对2021版指南的五大更新内容作进一步的介绍。

细化辅助诊断方式

旧指南提出通过病史采集，体格检查，血液检查，超声检查和腹部 X 射线对胆石症做出诊断。对于未定义的病例，应进行计算机断层扫描（CT）和/或磁共振胆胰-胰腺造影（MRCP）和滴注胆管-血管造影相关的 CT。新指南进一步将胆囊结石、胆总管结石、肝胆管结石的辅助诊断细化分类，以下为概括：

胆囊结石：在出现提示胆囊结石症状的病例中进行腹部超声（US）和血液检查。如果胆囊可视化不佳或超声结果不确定、疑似胆管炎/胆管结石、Mirizzi 综合征、汇合结石或并发胆囊癌，则进行腹部CT、磁共振成像（MRI）/MRCP和/或超声内镜检查（EUS）。

胆总管结石：对于疑似胆总管结石的患者，酌情进行腹部超声、腹部CT和/或 MRI/MRCP。当这些测试不确定时，建议进行 EUS。如果出现与急性胆管炎相关的症状，建议进行内镜逆行性胰胆管造影术 （ERCP）。

肝胆管结石：当怀疑肝结石时，进行微创检查，包括血液检查、超声、CT、MRI 和 MRCP。此外，建议测量肿瘤标志物来评估肝内胆管癌的风险。在有症状的病例或无法看到肝内结石时，考虑到肝内胆管癌的合并症，建议进行胆管造影、胆管细胞学检查和胆管镜检查。

胆囊结石治疗：弱化体外冲击波碎石术（ESWL）和口服化学溶解疗法的临床实用性

新指南建议对于合并器官功能衰竭的重症急性胆囊炎，应首先使用抗菌药物进行全身治疗。对于接受手术的患者，建议在三级医疗机构由熟练的外科医生进行早期胆囊切除术。如果患者无法承受紧急/早期手术，建议早期胆囊引流。

旧指南对于无症状的胆囊结石，如果胆囊壁完全可评估，无症状患者不予治疗。但由于可能发生肝功能障碍或胆囊癌，建议每年进行一次随访，包括体格检查，腹部超声以及其他适当的方式。而在此次新指南中建议对于胆囊癌高危患者应考虑进行胆囊切除术。

旧指南提出口服化学溶解疗法对胆囊功能正常患者的 X 射线阴性胆固醇胆结石有效，ESWL可有效改善非钙化胆固醇结石患者的胆囊功能。新指南提出体外冲击波碎石术ESWL和口服化学溶解疗法已用于治疗胆囊结石，但近年来很少进行，弱化了其临床实用性。

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胆总管结石的治疗：新增内镜下困难结石处理方案

表1

相比旧指南，新指南增加了对于内镜下困难结石处理方案：EPLBD、经口胆管镜检查（POCS）、经皮肝穿刺胆管镜检查（PTCS）、球囊内镜辅助技术和超声内镜引导手术。经皮经肝胆管引流术适用于内镜下经乳头引流的困难病例，例如术后肠道重建或经乳头插管不成功的患者。此外，EUS-BD 也成为一种新的治疗选择。

肝胆管结石治疗：分为手术治疗与非手术治疗

旧指南提出对于并发肝内胆管癌患者和肝萎缩患者，建议进行肝切除术；对于左叶症状且无胆道重建史的患者，建议行肝切除术。新指南提出伴有肝内胆管细胞癌和/或肝萎缩的患者需要进行肝切除术；非手术治疗失败的患者可考虑进行肝切除术。

新指南首次将肝胆管结石治疗方式分为手术治疗与非手术治疗，手术治疗方法：肝切除术、胆总管肠造口术、胆总管切开术、带或不带 T 管引流的结石清除术以及十二指肠乳头成形术。非手术治疗方法：ESWL、经皮经肝胆管镜碎石术、EUS 引导下的肝胃造口术、ERCP、球囊辅助 ERCP取石和 POCS 取石。

更新5：警惕不良事件

新指南分别对于胆囊结石胆囊切除术后、胆总管结石治疗后及肝胆管结石治疗后的长期并发症进行了陈述：

表2

参考文献：

[1]Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2021.

[2]Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016.

责任编辑：文嘉欣