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梁廷波教授团队 楼健颖 陈伟 王冀 白雪莉 阙日升 高顺良 梁廷波 通信作者：梁廷波 浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科 浙江省胰腺病重点实验室 目的 探讨经皮窦道胆道镜在肝内外胆管残留结石诊断与治疗中的应用价值。方法 采用回顾性横断面研究方法。收集2003年1月至2016年6月浙江大学医学院附属第二医院收治的1045例肝内外胆管结石术后行经皮窦道胆道镜检查或取石术患者的临床资料。在T管引流术后6～8周行经皮窦道胆道镜检查或取石术。观察指标：(1)诊断和取石情况：残留结石例数、取石次数、取尽率。结石取尽标准为胆道镜检查无结石残留，同时T管造影或B超检查未发现结石残留。(2)术后并发症情况：术后并发症发生例数、并发症处理及预后，术后并发症分级采用Clavien-Dindo分级。(3)随访情况。患者结石取尽后拔除T管，门诊常规随访，每3～6个月复查B超检查有无结石复发。随访时间截至2017年4月。结果 (1)诊断和取石情况：1045例患者中，胆道镜检查未发现结石147例，发现结石898例。898例患者共取石2618次，取石次数最多者为16次，取尽结石851例，总体取尽率为94.77%(851/898)；肝外胆管结石取尽率为100.00%(221/221)，肝内胆管结石取尽率为93.06%(630/677)。未取尽结石的47例患者中，16例因含结石的肝内分支胆管狭窄或闭塞胆道镜不能进入，13例由于T管脱出(9例)或者重新放置T管不当(4例)导致窦道闭合而取石失败，7例形成T管窦道十二指肠瘘，6例放弃继续取石，3例由于窦道过长弯曲，2例由于窦道断裂。(2)术后并发症情况：1045例患者中，297例出现I～II级轻度手术并发症，13例出现III级以上严重并发症。常见并发症主要有发热、呕吐和腹泻等；特殊类型并发症包括T管窦道十二指肠瘘13例，T管窦道断裂4例，碎石杆断裂3例，胆道大出血2例，急性胰腺炎2例，心脏骤停1例。上述并发症经对症支持治疗后好转。(3)随访情况：1045例患者中558例获得长期随访，随访时间为10～171个月，中位随访时间为79个月。84例患者出现结石复发。肝外胆管结石复发13例，ERCP取石7例，6例再次手术；肝内胆管结石复发71例，43例行再次手术，28例保守治疗。结论 经皮窦道胆道镜对肝内外胆管残留结石具有良好诊断与治疗价值，其取石术安全有效，结石取尽率高。正确维护T管窦道完整性是最终取尽结石的关键。 肝胆管结石病；残留结石；胆道镜检查；疗效 对于单纯的肝外胆管结石，术中将结石取尽比较容易，而肝内胆管结石由于其分布的广泛性和隐匿性，使得大部分患者不可能在手术中取出所有结石[1-4]。术后胆道镜在肝内外胆管结石特别是术后残留结石治疗中发挥着不可或缺的作用，具有创伤小、恢复快、可以多次取石、安全性高的特点[5-6]。本研究回顾性分析2003年1月至2016年6月我科收治的1045例肝内外胆管结石术后行经皮窦道胆道镜检查或取石术患者的临床资料，探讨经皮窦道胆道镜在肝内外胆管残留结石诊断与治疗中的应用价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料 采用回顾性横断面研究方法。收集1045例肝内外胆管结石术后行经皮窦道胆道镜检查或取石术患者的临床资料，男487例，女558例；年龄18～87岁，平均年龄52岁。既往手术方式：单纯胆总管切开取石+T管引流术849例，肝切除+胆总管切开取石+T管引流术171例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术+T管放置于空肠桥襻17例，经皮经肝U型管引流术5例，胆肠吻合术+皮下空肠盲襻3例。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)明确诊断为肝内外胆管结石，已行T管引流术、经皮经肝U型管引流术或胆肠吻合术+皮下空肠盲襻。(2)—般情况良好，能够耐受手术。(3)临床资料完整。 排除标准：(1)合并急性胆道感染。(2)合并胆道肿瘤。(3)合并重症急性胆源性胰腺炎。(4)临床资料缺失。
1.3 器械设备 (1)OLYMPUS CHF V型电子胆道镜，插入部外径为5.2mm，工作腔道内径为2.0mm，弯曲角度：向上160°，向下130°。(2)OLYMPUS CHF-P60型纤维胆道镜，插入部外径为4.9mm，工作腔道内径为2.0mm，弯曲角度：向上160°，向下130°。(3)OLYMPUS CHF-BP30型超细纤维胆道指镜，插入部外径为3.4mm，工作腔道内径为1.2mm。(4)0LYMPUS、C00K公司各种型号的取石网篮，活组织检查钳。(5)ACU-H2E60W型钬激光碎石仪、DLZ-1型等离子体冲击波碎石仪。(6)无菌手术漏斗薄膜、生理盐水等。
1.4 手术方法 一般情况下在T管引流术后6～8周行胆道镜检查和取石术，如果合并有糖尿病、营养不良等影响窦道愈合的因素则延长至术后12周左右。常规消毒T管周围皮肤，铺无菌巾，拔除T管，胆道镜经T管窦道口进入胆道。全面检查肝内外胆管，了解结石分布情况，评估取石难易程度。用取石网篮将结石逐个取出，结石碎屑吸出或冲洗入肠道。遇到大结石或嵌顿结石难以取出时，利用碎石设备将其击碎后取出。每次取石后需重新放置1根20Fr或18Fr T管(将前端两短臂剪除)，部分患者T管置入困难时可放置16Fr或18Fr导尿管，并开放引流。每次取石间隔6～7d。 1.5 观察指标和评价标准 (1)诊断和取石情况：残留结石例数、取石次数、取尽率。结石取尽后常规行T管造影检查，有疑问时加行B超检查。结石取尽标准为胆道镜检查无结石残留，同时T管造影或B超检查未见结石残留。(2)术后并发症情况：术后并发症发生例数、并发症的处理及预后，并发症分级采用Clavien-Dindo分级[7]。(3)随访情况。
1.6 随访 患者结石取尽后拔除T管，门诊常规随访，每3～6个月复查B超检查有无结石复发。随访时间截至2017年4月。
2 结果 2.1 诊断与取石情况 1045例患者中，胆道镜检查未发现结石147例，发现结石898例。其中单纯肝外胆管结石221例，左肝内胆管结石(包括合并肝外胆管结石者)384例，右肝内胆管结石(包括合并肝外胆管结石者)148例，左右肝内胆管同时存在结石145例。898例患者共取石2618次，取石次数最多者为16次，取尽结石851例，总体取尽率为94.77%(851/898)；肝外胆管结石取尽率为100.00%(221/221)，肝内胆管结石取尽率为93.06%(630/677)，见图1，2。未取尽的47例患者中，16例因含结石的肝内分支胆管狭窄或闭塞，解除狭窄困难，超细胆道镜无法进入取石；13例由于T管脱出(9例)或者重新放置T管不当(4例)导致窦道闭合而取石失败；7例形成T管窦道十二指肠瘘，6例放弃继续取石；3例由于窦道过长弯曲胆道镜进入困难；2例由于窦道断裂而致取石失败。 2.2 术后并发症情况 1045例患者中，297例出现I～II级轻度手术并发症，13例出现III级以上严重并发症。常见手术并发症主要为发热、呕吐和腹泻等，多为一过性，未予特殊处理。特殊类型并发症：T管窦道十二指肠瘘13例，其中7例重置T管时直接进入十二指肠而未能置入胆总管，造成远端T管窦道闭合，再次行胆道镜检查时无法进入胆总管导致结石残留，13例患者拔除T管后窦道均在短期(3～7d)内愈合；T管窦道断裂4例，其中1例造成急性腹膜炎急诊手术治疗，1例导丝引导下重置T管成功，另外2例T管窦道远端封闭导致取石失败；碎石杆断裂3例，均通过活组织检查钳取出断裂碎石杆，未造成胆管内异物残留；胆道大出血2例，1例由于碎石杆损伤胆管黏膜后出现大量出血，另1例钬激光碎石时穿透胆管壁造成伴行血管破裂出血，均立即中止手术，重置T管，予输液和止血等治疗后出血停止；急性胰腺炎2例，予禁食、生长抑素以及补液等对症治疗后症状好转出院；心脏骤停1例，该患者无心脏病史，在正压冲洗胆道时突然出现心跳骤停，行胸外心脏按压后复苏成功，考虑为冲洗胆道时压力过大而造成的胆心反射。
2.3 随访情况 1045例患者中558例获得长期随访，随访时间为10～171个月，中位随访时间为79个月。随访期间84例患者出现结石复发，其中肝外胆管结石复发13例，ERCP取石7例，6例再次手术；肝内胆管结石复发71例，43例行再次手术，28例保守治疗。
3 讨论 胆道镜问世以来，肝内外胆管结石的治愈率得到了大幅的提升，尤其是术中胆道镜和肝脏切除的联合应用，使残石率和结石复发率明显下降，但仍然有很多患者需要进行术后胆道镜取石治疗[8-10]。术后经皮窦道胆道镜取石在肝内外胆管残留结石的治疗中发挥了重要作用，但实际应用中仍有一定的失败病例，且并发症并不鲜见[11-12]。笔者团队术后采用经皮经窦道胆道镜取石取得了良好的疗效和安全性，主要有以下体会。 在行胆道镜取石以前首先应做好充分准备，可先行B超、MRCP或T管造影检查以明确胆管残留结石的位置、数目、大小以及胆管扩张、狭窄情况，做到有的放矢。但胆道镜取石术还是有一定的失败率，究其原因主要与T管窦道、胆管狭窄和结石因素有关[13]。 胆道镜取石后，需重新放置T管，以便下次再取石或T管造影检查。当窦道迂曲成角、过长甚至有假道形成，放置T管确实困难，可考虑在导丝引导下置入硅胶导尿管来代替T管引流。患者出院时，医师应嘱托其注意保护T管不要滑脱，若T管脱出则应立即就医，重新放置T管或导尿管以免窦道闭合。T管窦道的日常维护对于结石能否取尽至关重要，本组中有13例患者由于T管脱出时间过长或放置不当导致窦道闭合，最终导致取石失败。 术后胆道镜取石失败的另一个重要原因是胆管狭窄。肝内胆管结石常伴有胆管狭窄，从而影响结石取出，甚至根本无法找到结石。“彗星征”是发现肝内胆管狭窄并结石的重要线索[14]。胆道镜下见某支胆管开口处有结石堵塞，初次观察胆管腔明显狭窄，但将其中的结石取出后，胆管腔便显现出来，胆道镜可尝试挤入其中。对于膜状狭窄的胆管，可尝试用钬激光环形切开胆管狭窄，再置入普通或超细胆道镜进入胆管进行取石。 大部分患者需多次取石才能将结石取尽，本组最多者达16次，时间跨度长，对患者和医师都是很大的考验。本研究中6例患者由于取石次数多、路途遥远来往医院不方便最终放弃取石。这就需要医师在拥有高超取石技术的同时还要有极强的责任心、耐心和沟通技巧，手术前后以及术中和患者多交流，鼓励患者，一旦出现不适症状及时处理。胆道镜取石最常见的并发症当属发热、呕吐、腹泻，多由于操作中生理盐水灌注过多过快引起，多数为一过性，一般无需特殊处理，减慢生理盐水滴注速度，或暂停操作即可缓解[15]。 另一个较常见的并发症是胆道出血，大多是由于取石过程中结石或网篮摩擦胆管及窦道而出现少量渗血，一般可自行停止，不影响操作。在利用碎石仪器碎石时要选择合适的功率，一定要紧贴结石操作，注意不要损伤胆管壁及伴行血管。若损伤到胆管伴行血管，可导致持续性出血，此时常导致视野不清晰，需停止操作并使用胆道镜直接压迫止血，再留置胆道引流管予引流观察，一般均会自行停止出血。本组2例胆道大出血患者均立即中止取石，重置T管，予输液和止血等保守治疗后出血停止。出血严重者需要选择性肝动脉栓塞介入治疗进行止血，甚至手术治疗。 特殊类型的并发症例如T管窦道十二指肠瘘和T管窦道破裂等临床中比较少见，但处理不当容易导致结石残留甚至严重后果。T管窦道十二指肠瘘是由于T管窦道与十二指肠相邻，反复更换T管和胆道镜操作，以及T管对十二指肠的直接压迫造成T管窦道和十二指肠的内瘘[16]。为避免远端T管窦道的闭合，笔者先将胆道镜置入胆总管，确认未进入十二指肠，再置入导引导丝，确保导丝进入胆总管，然后退出胆道镜，在导丝引导下将T管置入胆总管。T管窦道破裂也可以通过这种方法重置T管来有效预防远端T管窦道的闭合。 综上，经皮窦道胆道镜对肝内外胆管残留结石具有良好的诊断与治疗价值，其取石术具有创伤小、恢复快、操作方便等优点，是治疗术后残留结石不可或缺的治疗手段，但仍存在一定结石残留率和复发率。 楼健颖，陈伟，王冀，等.经皮窦道胆道镜在肝内外胆管残留结石诊断与治疗中的应用价值(附1045例报告)[J].中华消化外科杂志，2017，16(8)：856-859.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.08.019. Lou Jianying，Chen Wei，Wang Ji，et al.Application value of percutaneous sinus-tract cholangioscopy in the diagnosis and treatment of residualintra and extra-hepatic bile duct stones：a report of 1045 cases[J].Chin J Dig Surg，2017，16(8)：856-859.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.08.019. (收稿日期:2017-07-07) (本文编辑：王雪梅) |
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