肝内胆管结石的是是非非！

肝内胆管结石生在哪儿？

肝内胆管结石又称肝胆管结石，俗称肝管结石。它是发生在左右肝管分叉部上方＂树枝样＂胆管内的结石，分叉部以下胆管结石为肝外胆管结石（图1）。肝管结石与体检时腹部超声发现的肝内钙化斑的不同处是前者位于扩张的胆管内，而后者不伴有扩张的胆管。

图1 肝内胆管树 短箭头所示阴影为左肝管结石 长箭头所示阴影为肝外胆管结石

肝管结石主要流行在哪些地区？

肝管结石很少发生在西方发达国家，多出现在东亚国家，如台湾地区占胆石病的47.3%，中国占38%，韩国占17%，马来西亚占11.7%，日本仅占2.1%。中国主要发生在东南沿海和西南偏远山区。浙江省温州地区处于胆管结石高发地区，据不完全统计，温州医科大学附属第三医院自2000年01月～2016年3月分别收治1704例次肝内胆管结石患者和2379例次胆总管结石患者。

肝管结石有哪些危险因素？

先天因素包括胆管汇合异常、先天性疾病如硬化性胆管炎和胆管扩张症、溶血病。后天因素主要是各种原因引起的胆管狭窄。另外，环境因素也不容忽视，如饮食习惯（低脂、低蛋白饮食）、胆道细菌和寄生虫感染（如大肠杆菌、蛔虫）、卫生条件差、低水平社会经济状况。

肝管结石主要发生在哪些肝胆管？

肝管结石起源于肝脏周边末梢胆管，正如阻塞河道的淤泥来源于山涧溪流的沙石，总是沿着溪流河床呈节段性分布。结石逐渐堆积在区域胆管汇入部，可以造成该枝胆管开口狭窄，胆管狭窄又加速了结石沉积。76％的肝管结石合并胆管狭窄表明肝内胆管狭窄在结石形成中有重要作用。由于左肝管解剖学上的锐角汇合容易造成左肝胆管胆汁淤滞，左肝胆管更易发生结石占肝管结石的78％。肝内胆管结石可以随胆流掉入肝外胆管，69％的肝管结石合并肝外胆管结石。

肝内胆管会生胆固醇性结石吗？

超过90％的原发肝管结石为胆色素性结石，肝内原发胆固醇性结石少见。肝管胆固醇性结石在腹部CT仅显示肝内胆管扩张而无阳性结石影（图2），超声或MRCP可显示肝管结石影。肝管胆固醇性结石多双侧分布，术后容易复发，这跟结石的成因不同有关，胆色素性结石形成主要与胆管感染和狭窄有关，胆固醇性结石多因人体胆固醇代谢异常引起，因此这类患者术后可能需要长时间服用调节药防止复发。

图2 肝内胆管胆固醇性结石 腹部CT仅显示扩张胆管而无结石阴影

肝管结石一定会有症状吗？

越靠近下游胆管的结石症状越明显。大部分肝管结石合并胆总管结石所以有腹痛、发热和黄疸等胆管炎表现，甚至有些出现提示预后不良的低血压和精神症状。肝管结石阻塞一侧肝管时才会出现如肝区胀痛、发热等肝胆管炎表现，部分患者可能首发为胰腺炎症状，周边肝管结石可以仅有肝脓肿表现甚至无症状。

肝管结石会带来哪些远期危害？

单侧肝管结石可致该侧反复肝胆管炎，引起病侧引流区域肝段或肝叶纤维化萎缩和肝内胆管扩张。双侧肝管或者肝内外胆管结石则导致反复化脓性胆管炎引起胆汁停滞继发胆汁性肝硬化。来自日本Chijiiwa K的研究发现，近10％的肝管结石人群不论结石取除与否均可能发生胆管细胞癌，胆汁淤滞和细菌感染是可能原因，因此，对肝管结石患者定期筛查随访倍显重要。

以上图表是有关国家地区近年来研究报道的肝内胆管结石行肝切除术患者同时发现胆管癌发生情况，我国约占5.2%。仅供参考。

哪些检查可以诊断肝管结石？

腹部超声检查可以筛查肝管结石，若不能分辨是钙化或者结石可以行腹部CT检查或MRCP，同时也可了解肝管结石在胆管树的分布、胆管扩张/狭窄以及肝脏损害或可能并发的胆管癌情况，为进一步治疗提供决策依据。

肝管结石一定需要治疗吗？

愈近胆管树主干的主要肝内胆管结石造成胆汁淤滞的肝区流域面积愈大，其危害愈大，症状愈明显，愈需早期治疗。对于无症状的周边肝管结石，可以暂不处理，但需随访近期可能出现的胰腺炎、胆管炎和远期可能发生的胆管癌。

肝管结石都有哪些治疗方法？

肝管结石的治疗原则是：取尽结石、去除病损、解除梗阻、通畅胆流、防治复发。包括外科手术、介入性措施、中西医结合等方法。手术方法包括肝切除、胆管切开取石、胆肠吻合、肝移植术；介入措施包括经皮经肝胆道镜取石、ERCP。总体说来，从近期效果来看，手术治疗较其他非手术措施在降低残石率和复发率方面更有优势；从远期效果来看，选择外科手术治疗的患者生存质量更好、继发性胆汁性肝硬化和胆管细胞癌发生率更低，死亡率更低。

肝管结石最有效的治疗方法是什么？

因为肝管结石是严格按肝段或肝叶区域分布，所以最有效的治疗是受累肝区段或肝叶的解剖性切除。肝切除既清除了结石又去除了狭窄/扩张的胆管，也就消灭了结石滋生的温床，同时切除了慢性增生性的胆管和损坏的肝实质消除了胆管癌发生的隐患。

肝管结石是不是都需要行肝切除？

肝切除加大了治疗的风险，因此当肝切除手术风险超过了肝管结石潜在的风险就不可取也。肝切除主要适用于肝管结石合并肝纤维化萎缩、区域性胆管扩张/狭窄、区段叶结石难取尽、怀疑有胆管癌可能的患者。

肝管结石能否选择微创手术？

目前腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石术已基本取代了传统的开腹手术治疗胆囊结石和胆总管结石病。我院近5年来为二百多例肝管结石患者实施了腹腔镜胆总管切开取石（图3）和/或肝叶（包括半肝）切除手术（图4），通过术中联合胆道镜下等离子体碎石取得了开腹手术同等的治疗效果（图5，图6）。腹腔镜胆总管切开取石术主要适用无肝切除适应证或不适宜行肝切除的高风险肝管结石患者，腹腔镜肝切除术多用于治疗左肝内胆管结石，有条件的大医院也在尝试腹腔镜右半肝切除治疗肝管结石。

图3 肝内胆管结石腹腔镜胆总管切开联合胆道镜取石术

图4 肝内胆管结石腹腔镜左肝叶切除术

图5 肝内胆管结石腹腔镜手术前 箭头处示右后下肝管充满结石

图6 肝内胆管结石腹腔镜手术后 箭头处示右后下肝管结石已取除

胆肠吻合术是治疗肝管结石的终极手术吗？

80～90年代胆肠吻合术治疗肝管结石风行一时。实践证明，该术式滥用尤其是对肝内胆管存在多枝狭窄胆管的患者极具危害，并非一劳永逸地解决了肝管结石的自然排泄，更多地增加了反流性胆管炎和结石复发及胆管癌发生的机率，增加了再次处理肝管结石的难度。该术式主观上讲是一终极手术，但客观上却终极了肝管结石再次确定性治疗的选择，因此，该术式应慎重选择。胆肠吻合术主要适用于双侧广泛肝管结石、肝内胆管狭窄易消除、主要级枝胆管结石取尽、肝门胆管狭窄常规不能纠正的患者。个人认为对于首次胆道手术不宜选择该术式，即便选择也应埋设皮下肠袢以便后期取石及狭窄扩张。

什么情况下肝管结石需要肝移植？

对于双侧弥漫性肝内胆管结石合并终末期肝硬化的患者，肝移植无疑是最后一根延续生存的稻草。然而，肝移植是一高风险、高花费手术，这类患者多是社会经济能力低下、长期低脂肪低蛋白营养不良、卫生条件差、年幼时罹患胆道蛔虫病的农村人员，肝移植选择须量力而行。

肝管结石一次手术就能取尽结石吗？

肝管结石能否取尽取决于手术者的经验和应用胆道镜的技术水平。尽可能缩短手术时间是手术原则，术中取石时间有限，胆道镜直视下取石时间一般不超过一小时，否则应考虑其他彻底的手术方式，少量非主要胆管结石可留待术后胆道镜取除。90年代以前，肝管结石的手术残石率超过50％，这以后由于胆道镜的广泛应用，手术残石率已降至30％以下。

肝管结石能否最终取尽？

通过术后胆道镜配合各种碎石设备，肝管结石的最终残石率已经控制在5％以下。自2000年以来，我院联合术中术后胆道镜技术治疗胆管结石（包括肝管结石和胆总管结石）超过3000例，最终结石残余率不足1％。因此，胆道镜技术是决定肝管结石能否取尽的关键。

肝管结石一定会复发吗？

包括釆用肝切除在内的各种手术和非手术治疗措施，肝管结石的总体复发率仍然在10％～20％。主要原因在于肝内胆管狭窄和已经发生慢性增生的胆管残留存在。因此，肝切除适应证和切除范围的恰当选择在控制复发率方面至关重要。

复发肝管结石再次胆道手术是否可以选择微创手术？

由于肝管结石有一定的复发可能，再次胆道手术对有些患者难以避免。过去认为有过腹部手术史的患者腹腔镜手术应用受限，近5年来本人对近百例再次胆道手术患者施行了腹腔镜手术包括腹腔镜肝切除术，发现腹壁粘连多为网膜粘连，气腹条件下分离并不困难，术后并发症也明显低于传统开腹再次胆道手术。因此，腹腔镜手术仍然是复发肝管结石的微创手术选项（图7～图12）。

图7 复发肝内胆管结石腹腔镜手术寻找胆总管

图8 复发肝内胆管结石腹腔镜胆总管切开联合胆道镜取石术

图9 复发肝内胆管结石腹腔镜手术前 箭头示肝内外胆管充满结石

图10 复发肝内胆管结石腹腔镜手术前 箭头示肝内外胆管充满结石

图11 复发肝内胆管结石腹腔镜手术后 箭头示肝内外胆管结石已取除

图12 复发肝内胆管结石腹腔镜手术后 箭头示肝内外胆管结石已取除

胆肠吻合术后复发肝内胆管结石如何处理？

多数胆肠吻合术后患者肝内存留狭窄/扩张及病损的胆管，甚至合并胆汁性肝硬化，加之反复发作反流性胆管炎，肝内胆管复发结石再所难免。（1）如果以复发肝胆管炎为主，胆管梗阻轻，主要肝内胆管无大块结石，可以选择抗感染及中西医结合等保守治疗。（2）如果胆管梗阻重，肝内结石多，吻合口阻塞并狭窄，其治疗重点是取尽结石、解除梗阻、纠正狭窄，可以选择经吻合口或胆管切开取石，也可选择经皮经肝胆道镜取石同时行狭窄扩张。（3）对于合并终末期肝硬化患者，有条件者可选择肝移植。

胆肠吻合术后复发肝管结石可行微创手术吗？

大多数胆肠吻合术后复发肝管结石的治疗方法选择有限，取尽结石和解除狭窄是治疗的根本，如有必要又可行者，肝切除仍然不可放弃。再次开腹胆道探查手术为达到取尽结石和解除狭窄的目的付出的创伤代价太大。目前这类患者可供选择的微创方法有二：（1）经皮经肝胆道镜取石，该方法治疗周期长，过程较痛苦，有时需要多入路，有时取尽结石难度较大，开展的医院不多。（2）腹腔镜下经胆肠吻合肠袢切开取石和狭窄扩张，笔者近年完成了这类手术10余例，取得了好的治疗效果（图13～图17）。

图13 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石腹腔镜下切开胆肠吻合肠袢胆道镜取石术

图14 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石腹腔镜下切开胆肠吻合肠袢胆道镜取石术毕经肠壁切口放置胆管T型引流管

图15 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石腹腔镜手术前 箭头示肝内胆管充满结石

图16 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石腹腔镜手术前 箭头示左右肝内胆管充满结石

图17 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石腹腔镜手术后 结石已取除（箭头处示胆管积气）