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医学治疗应该尽可能无创伤。否则，医学干预的结果可能比疾病自然病程更糟糕。 ---- 古希腊医学 腹腔镜手术发展简史 1901：Kelling第一次通过膀胱镜观察了活狗的腹腔。 1938：Veress发明并应用了腹腔镜气针。 1974：Hasson报告了开放式置入第一个Trocar. 1957：Ruddock发表应用腹腔镜对腹腔内脏器检查的大规模研究报告。 1987：Semm，德国妇产科医生，第一例腹腔镜阑尾切除术。 1976：Cortesi第一次应用腹腔镜探查隐睾。 1991：Schuessler应用腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫术。 1991：Clayman进行了第一例肾癌根治术。 1995：Kavoussi第一例活体捐肾摘除术。 2000：Guillonneau和Vallancien第一例前列腺癌根治术。 2000：Gill第一例膀胱前列腺切除术。 腹腔镜手术的优缺点  泌尿外科腹腔镜手术理论基础  腹腔镜手术理论基础 (气腹对心血管的作用) 静脉血流： 气腹压力在20 mmHg以下，增加血容量可增加回心血量 气腹压力在40 mmHg以上，容量血管塌陷，血流下降，静脉血流下降 手术过程中央静脉压读数不可靠 腹腔间隔室综合征  心律失常： 血碳酸过多症可能导致心动过速，室性早搏 腹膜刺激可以诱发缓慢(性)心律失常 气胸，组织缺氧，气体栓塞导致心律失常 气腹对呼吸系统的作用 压力介导的影响： 横隔膜的活动受限，呼吸储备能力下降 非压力介导的影响： 头低位升高了横膈同时降低了肺活量 可能导致肺水肿，增加左心压力 气腹对肾和其他腹部脏器的作用 少尿： 肾静脉血流下降和对肾的直接压力，导致少尿 气腹对肾脏的影响是肾皮质血流下降，髓质血流增加 肠系膜血流和肠蠕动： 肠系膜血流下降。但对术后肠蠕动影响不大 气腹对酸代谢的影响 超时的腹腔镜操作可导致高碳酸血症呼吸性酸中毒 一般情况下麻醉师可以调节分钟通气量纠正 对慢性阻塞性肺病（COPD）患者危险性增加 对血液动力学的影响 患者姿势的影响： 仰卧位时心输出量保持不变。当气腹压力超过20 mmHg时，心输出量下降 头高位时，心律上升，平均动脉压下降，系统血管阻力增加，心输出量下降 头低位时，心律下降，平均动脉压上升，系统血管阻力下降，心输出量增加。 高碳酸血症的影响： 5 到20 mmHg的 CO2对心血管系统有刺激作用 降低周围血管阻力，增加心律，增加心肌收缩力 血压： 平均动脉压变化与心输出量相平行 头低位患者平均动脉压上升 对激素和代谢的影响 体内激素的影响： 内啡肽，皮质激素，催乳素，肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺等水平上升 体内代谢的变化： 相对与开放手术，体内分解代谢水平下降，组织损失氨基酸减少。术后总体恢复快 对免疫系统的影响 腹腔镜手术对免疫系统的影响较开放手术小 相对于开放手术，腹腔镜手术后肿瘤生长较少 腹腔镜手术并发症 （泌尿外科） 腹腔脏器损伤，肠道损伤，膀胱损伤 血管损伤 纵隔积气，心包积气，气胸 皮下气肿 电损伤 穿刺器相关的并发症 术前上腹部B超可以获取肝，脾大小，肠道和腹壁的信息 如果气针吸引出肠道内容物或血液，低气流量但超过15mmHg，应该调整气针位置 可以置入腹腔镜沿气针位置进行检查，或开腹探查 怀疑有损伤必须确定其有无 Hasson式（开放式）穿刺器置入可以减少相应并发症 手术结束时检查所有器械是否完整 在监视下取出各工作穿刺器 10 mm以上穿刺切口缝合肌肉筋膜，以防切口疝形成 二氧化碳相关的并发症 腹腔注入二氧化碳后会导致动脉和呼气末二氧化碳分压升高，血液pH值降低 麻醉师可以通过增加通气改善上述状况 外科医师可以通过下述方法减轻相应并发症： 低压（10-12mmHg）操作 缩短手术时间 皮下气肿一般可以在48小时内自行吸收 血管损伤 穿刺切口的出血可以通过另一个穿刺通道进行电凝或环状缝合腹壁止血 小血管出血可以通过钛夹或电凝止血 大的血管出血可以通过腹腔镜或开腹进行修复 腹腔脏器的损伤 腹腔脏器的损伤主要发生在经腹腔途径 损伤可以是直接穿刺或电凝误伤 术前应检查器械的绝缘状况 推荐用双极电凝或超声刀止血 出现损伤可以通过腹腔镜或开放手术进行修补 腹腔镜手术适应症 （泌尿外科） 精索静脉高位结扎术 肾切除术，肾部分切除术，肾输尿管切除术, 肾固定术 肾上腺切除术 囊肿皮质剥除术，淋巴囊肿引流 膀胱切除术，憩室切除术 盆腔淋巴结切除术 睾丸切除术，睾丸固定术 前列腺癌根治术 输尿管移植, 输尿管输尿管吻合术， 输尿管结石取出术 等等 腹腔镜手术禁忌症 （泌尿外科）  腹腔镜手术知情同意内容 需告知患者： 腹腔镜手术与开放手术的优缺点 高碳酸血症相关的并发症 出血的风险 肠道、腹腔内脏器及比邻脏器组织的损伤 无法继续手术，转为开放手术的危险 其他的相关特殊并发症 术者与助手的配合  腹腔镜30°/0°    |
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