【疑难病例专家会诊版第1期】CML？PV？or CML伴PV？

开心100mm05xkw 2017-08-27

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病例提供者：吕占武广州金域医学检验中心

整理：李婷丽水市人民医院

审校：陈宏伟秦皇岛市第一医院

吕占武-广州金域医学检验中心：各位老师晚上好，有个病例追踪了几年，觉得比较有意思，跟大家分享一下。这个病例到现在还有很多让我困惑的地方，希望各位老师指教下，谢谢！

患者，男，76岁，因白细胞升高再次入院。2015.12-2016.1期间患者的相关检查结果及讨论。

2015.12的申请单：

骨髓涂片：

外周血涂片：

外周血涂片NAP染色:

讨论：

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：嗜碱性粒细胞很高，刚才一个视野就有两个嗜碱了，可能和您选取的拍照部位有关。

吕占武-广州金域医学检验中心：可能是拍照部位的原因，分类不高，不会超过2%。

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：难道怀疑aCML？

柏世玉-泰安市中心医院：血常规的红系、血小板正常，白细胞高，以粒系为主，可见中晚幼粒、嗜碱、嗜酸、单核细胞。BM中粒系增生旺盛，红系似少见，受抑？巨核可，体略小。未见明显发育异常。NAP积分高，CNL？aCML？感染？

吕占武-广州金域医学检验中心：个人感觉不应该首先考虑aCML，一、这例血常规白细胞较高，但是血红蛋白及血小板均不低。二、多数aCML一般NAP积分会偏低。

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：肝脾不大，无贫血及血小板少，这些不像aCML，而且aCML的NAP积分不定。既然是疑难病例，必定不简单，还是把检查结果发全吧。

柏世玉-泰安市中心医院：也没有粒系发育异常，可以初步否决aCML。

吕占武-广州金域医学检验中心：以下是骨髓检查、染色体和流式结果。

骨髓检查结果报告:

染色体结果：

流式结果：

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：复杂核型？我以前看R带，G带不太习惯，但9、22肯定受累及，8号长臂也有问题。

吕占武-广州金域医学检验中心：肖老师厉害。核型：46，XY，t(1；8)(p22；q11.2)，t(9；22)(q34；q11.2)[10]。

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：确实1号短臂区带不正常，因长度无明显变化，没太注意看。

吕占武-广州金域医学检验中心：肖老师，我没有看过染色体，t(1；8)(p22；q11.2)有什么临床意义吗？

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：以前总结的常见染色体核型异常很少提及t(1；8)，不知近些年是否有报道。这个需要毛翠、李承文老师来解答。

毛翠-北京圣谷智汇医学检验所有限公司：除存在费城染色体外还额外存在1号和8号染色体相互易位。临床从染色体核型和分子遗传诊断慢粒。

柏世玉-泰安市中心医院：如果没有NAP阳性，应该首先想到CML。这个情况应该极少见吧？怎么解释？

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：现在诊断CML，NAP的作用不是很大了。

吕占武-广州金域医学检验中心：该例BCR-ABL1融合基因分型(定性)： BCR-ABL1融合基因p210型阳性，BCR-ABL1融合基因p190、p230 阴性。我们还做了FISH及BCR-ABL1(p210)融合基因定量检测。

FISH结果：

BCR-ABL1(p210)融合基因定量检测：

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：有单独巨核细胞形态吗？

吕占武-广州金域医学检验中心：巨核细胞数量少，我今天全片找了下，不超过5个，相对体积偏小/分叶较少。

毛翠-北京圣谷智汇医学检验所有限公司：吕老师，您认为诊断慢粒与形态学和组化结果不相符吗？

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院： 诊断没有问题啊。

吕占武-广州金域医学检验中心：沈老师，这例的CML形态不太典型，但是结合检查应该是可以明确诊断的。

李承文-中国医学科学院血液病医院：患者是否有遗传病体征？

吕占武-广州金域医学检验中心：问过医生，没有的。

李承文-中国医学科学院血液病医院：可以部分排除体质性的t(1；8)。

毛翠-北京圣谷智汇医学检验所有限公司：排除胚系遗传t(1；8)，如果外周血没有改变说明是除费城染色体以外还存在的额外异常。

李承文-中国医学科学院血液病医院：应该是CML伴有的额外异常。

柏世玉-泰安市中心医院： 吕老师这个明确诊断CML了，一般BCR-ABL1是CML初诊的唯一分子遗传学异常，但是偶尔也伴有其他染色体异常，这个对预后的影响好像不确定？您这几年追踪的患者情况如何？

吕占武-广州金域医学检验中心：这是我们半年后即2016.5.11的申请单、骨髓涂片、外周血涂片及NAP染色及BCR-ABL1(p210)融合基因定量检测、流式等结果。

申请单：

骨髓涂片、外周血涂片及NAP染色：

骨髓检查结果报告：

流式结果：

BCR-ABL1(p210)融合基因定量检测：

吕占武-广州金域医学检验中心：治疗后，NAP积分依然很高。

毛翠-北京圣谷智汇医学检验所有限公司：遗传学有改变吗？

李承文-中国医学科学院血液病医院：是否应用TKI?有没有查过激酶突变？

柏世玉-泰安市中心医院：有没有做JAK2基因？

吕占武-广州金域医学检验中心：2015.12-2016.1确诊CML，经过治疗后。2017年再查血常规，发现主要以血红蛋白增高为主。

李承文-中国医学科学院血液病医院：看BCR-ABL1(p210)融合基因的PCR结果是减低了，但还没缓解。是否费城染色体已消失，是否还有合并异常？

柏世玉-泰安市中心医院：这个人有可能一开始就合并了JAK2基因突变，所以表现不典型，NAP也高。

吕占武-广州金域医学检验中心： 半年后即2016.5期间没有做核型分析。2017年1月份的相关检查如下：

BCR-ABL1(p210)融合基因：

JAK2基因V617F突变定性检测(PCR)：

促红细胞生成素（EPO）：

染色体结果：

吕占武-广州金域医学检验中心：我们在2015.12-2016.1诊断CML的时候，也做了JAK2突变定性检测，并未检测到突变。而这一次 JAK2基因V617F检测到阳性。

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：应用伊马替尼治疗的？

吕占武-广州金域医学检验中心：是的。

李承文-中国医学科学院血液病医院：Ph染色体伴JAK2基因双阳我们也遇到过1例，好像也有文献报道过。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：治疗是否会引起基因的突变呢？

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：染色体核型转为正常和BCR/ABL1转阴很正常，问题是初诊时JAK2(-)，而现在(+)。

吕占武-广州金域医学检验中心：肖老师，这也是我一直比较困惑的地方。是方法学的问题吗？通常情况下，CML患者不会同时携带BCR-ABL1融合基因和JAK2/MPL/CALR基因突变，但近年来关于CALR或JAK2基因突变出现在BCR-ABL1阳性的CML患者中有所报道。我忽然想起来我们以前的一个病例。

李承文-中国医学科学院血液病医院：感觉应该是治疗相关的突变。

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：可能本来就有二个不同突变克隆，CML治疗后，另一克隆凸显增殖优势。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：如果是这样，就是患者本身的原因。会不会还有治疗原因和检测方法原因呢？

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：沈老师观点很有可能，可能初诊时BCR/ABL1为主克隆，被压制后，JAK2才表现出来。一些ALL治疗后，转化为AML，也是这样解释。

李承文-中国医学科学院血液病医院：如果在初期能做基因表达谱就好了。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：李老师，治疗相关的突变一般常见的有哪些？还是没有什么规律？

李承文-中国医学科学院血液病医院：最常见的p53。

吕占武-广州金域医学检验中心：陈老师，我们前几天把初诊为CML时候的标本再找出来，用荧光定量PCR再次检测JAK2基因V617F，发现有4.776%的阳性。

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：患者从开始治疗到检测到JAK2阳性，大概过了多长时间？

吕占武-广州金域医学检验中心：2015年12月份到2017年1月份。

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：一般治疗相关性的不会在短期引起，大多为几年时间。

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：检测结果应该是可信的，治疗引起JAK2突变不太可能。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：谢谢沈老师，对于治疗不是很懂。

李承文-中国医学科学院血液病医院：初诊时样本？

吕占武-广州金域医学检验中心：2015.12-2016.1诊断CML时候的样本。

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：JAK2 突变检查敏感性最高0.1%，治疗前CML 克隆明显优势，有可能出现假阴性。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：小克隆？

柏世玉-泰安市中心医院：那还是沈老师的解释完全正确了！

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：另外我感觉伊马替尼还算安全，诱发突变的几率也不高，是否有伊马替尼治疗CML，诱发JAK2等突变的报道？

李承文-中国医学科学院血液病医院：沈老师厉害，看来一直是两种并存。

毛翠-北京圣谷智汇医学检验所有限公司： 同意沈教授的意见。

李婷-丽水市人民医院：同意沈老师。我感觉现在越来越多的血液病合并优势克隆和小克隆，随着疾病进展克隆情况有在逐渐发生变化。排除方法学等因素，可能就是疾病本身的问题了。治疗或者别的什么因素，会引起优势克隆地位发生改变？

肖继刚-中国医学科学院血液病医院： 会的，就如刚才我举的例子，患者有淋系、髓系两种异常克隆，如淋系占绝对优势，会掩盖髓系表现。这时用淋系方案治疗，打压淋系，有可能过段时间表现出来的是AML。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：主克隆、小克隆并存。吕老师，患者在CML之前有过其他病史吗？

吕占武-广州金域医学检验中心：这个病例我后来追踪了，在诊断CML之前是有病史的。经过努力把以前在其他地方做的检查也找到了。

2013年9月 的病史资料： 患者，男，74岁，因头晕、乏力1月入院，门诊查血常规如下：Hb：216.8g/L，WBC：14.68×10⁹/L，PLT：267.0×10⁹/L。当时BCR-ABL1融合基因阴性，JAK2融合基因阳性。骨髓病理活检提示不除外PV。可惜最开始的时候，在外院没有做骨髓染色体核型分析。

最初诊断PV时的临床及骨髓涂片情况：患者为多血质外貌，肋下脾未触及。门诊行骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒系增生，血小板成簇易见，未见红系增生，嗜酸及嗜碱性粒细胞不增多。腹部B超提示脾脏肿大（长13.2cm，厚4.2cm）；肺部CT提示慢性支气管炎，肺气肿并双肺多发肺大胞。既往有急性心肌梗死病史。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：两个克隆此消彼长，不知道有没有一个平衡点？

李承文-中国医学科学院血液病医院：我觉得这种情况可能更多地出现在能靶向治疗的疾病。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：所以BCR-ABL1才是治疗相关那个？

李承文-中国医学科学院血液病医院：BCR-ABL1在正常人中发现过，记得道培医院有报道过。

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：吕老师真是有心！追踪了以前的结果。这也是我们这里会诊标本同样头疼的问题，病人以前的诊治信息往往不提供，其实这往往会影响病人的最终诊断。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：可不可以做一下体细胞的遗传学检查呢？JAK2和BCR-ABL1都是后天突变？有先天的吗？应该再做一套体细胞的就更有趣了。

吕占武-广州金域医学检验中心：最初的检查因为不是在我单位做的，没有办法再去做更多工作了，我也觉得很遗憾。在2013年到2015年之间，最开始给予羟基脲及重组人干扰素α1b注射治疗，因反应重改为单羟基脲治疗。治疗后患者自述头晕、乏力明显减轻，血红蛋白明显下降约为140.0g/L。因白细胞减少的副作用，后改为服中药治疗。

李承文-中国医学科学院血液病医院：看治疗效果，体细胞应该没问题，但基因表达谱可能反应一些问题。

吕占武-广州金域医学检验中心：李主任，在最初诊断PV的时候，会不会BCR/ABL1也存在一个微小克隆呢？只是因为方法学的问题没有检测出来呢？

柏世玉-泰安市中心医院：这个病人最早以前的BCR-ABL1基因定性检查也不这么让人放心了.

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：PV转为CML又转为PV，大致是这个过程，伴随着基因的改变？

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：是突变优势克隆的转换伴随着不同的临床表现吧？

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：对，这样理解可能更准确！

李承文-中国医学科学院血液病医院：我的意思是两种病可能一直都存在，只是TKI治疗会针对BCR-ABL1。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：李主任说得对，这就是问题的关键！

吕占武-广州金域医学检验中心：在治疗CML的时候，我向医生确认了没有用过JAK2抑制剂如 Ruxolitinib（芦可替尼）。

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：2013年的时候，国内可能还没有芦可替尼，他想用也用不上。

吕占武-广州金域医学检验中心：医生认为从2013年到2015年，两年的时间，药物的原因使得PV转为CML的可能性很小。

李承文-中国医学科学院血液病医院：方法学没问题，一般都是取材的原因。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院： 取材原因怎么解释?

李承文-中国医学科学院血液病医院：你取材的时机不可能正好是平衡点。

李婷-丽水市人民医院：取材，这样诊断CML或别的血液病，需要多部位取材综合分析吗？临床上如果骨髓不稀释并且能够诊断出一种疾病，一般不会多次取材的吧？

李承文-中国医学科学院血液病医院：不是多部位取材的问题。

李婷-丽水市人民医院：看了您后面的解释明白了。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：我也明白了，是取材时机的问题。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：最初针对PV的治疗，使JAK2克隆成为弱势克隆，BCR-ABL1克隆突出来；针对BCR-ABL1治疗，又再次使JAK2克隆恢复优势地位，这样的变化过程？

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：神奇的病例，为什么中间一次BCR/ABL1阳性的时候，JAK2是阴性。难道真是优势基因BCR/ABL1压制了JAK2？

李承文-中国医学科学院血液病医院：这个只能是猜猜，没有根据。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：可能那时JAK2太弱小了，低于检测极限，但并没有消失。

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：CML and PV belong to same MPN category，should be considered one complicated process。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：这两种疾病本身就存在关联？

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：没有直接关联，但同时出现两种不同MPN 不是不可能。类似情况，外科病理偶尔见到collision tumors。

吕占武-广州金域医学检验中心：最近看了篇文章，说数字PCR能提高BCR/ABL1的检出率的。

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：digitPCR 检测敏感度提高至少二个数量级。

吕占武-广州金域医学检验中心：以下是2017.1诊断PV的骨髓涂片、外周血涂片及NAP染色。

骨髓检查结果报告：

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：PV的诊断骨髓活检比涂片更有意义，活检巨核形态支持PV吗？

吕占武-广州金域医学检验中心：陈老师，活检没有送我中心。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：明白了，有报告支持是PV吧？

吕占武-广州金域医学检验中心：应该是医院自己病理科看的。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：李老师，您说的“看治疗效果，体细胞应该没问题，但基因表达谱可能反映一些问题”，这句话我不太明白，“体细胞没问题，基因表达谱可能有问题”是什么意思呢？

李承文-中国医学科学院血液病医院：一般CML加速期和急变期t(9；22)伴其他异常的比较多见，这例是否有这一临床过程？治疗后转阴的核型，可以排除胚系突变。但在疾病早期如果有基因表达谱的数据，就可反映疾病相关异常的变异。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：明白了。

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：基因突变特异PCR阴性只是说明低于检测水平，并不一定是100%阴性。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：敏感性可能不够。李老师和沈老师两位老师讲得很明白，看看吕老师还有什么问题，大家还有什么问题?

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：谢谢两位老师。所以现在是推测两个克隆可能性大，但是如果有初诊的基因表达谱就更完美了，可能会找到确切的证据支持，到底是两个克隆同时发生，还是两个突变有先后发生顺序。比方说后发生的突变可能是治疗相关，也可能是其他外界因素诱导的。

李承文-中国医学科学院血液病医院：表达谱并非万能的，现在对其的理解还在不断深入，还有待大数据的提炼，但前后比对效果确实有用。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：是的，如果没有病史资料前后对比，只看一个人的基因表达谱，是不是有很多东西不好解释？比方说有些异常并不一定就会发生相应疾病？或者，并不知道那些异常的确切临床意义？

李承文-中国医学科学院血液病医院：是的，有些只是遗传易感基因，但对于已发肿瘤患者的意义重大。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：好像在一次会上听过，检测出来异常不难，难在如何解读。谢谢李老师，很羡慕道培同时做体细胞和血细胞。

吕占武-广州金域医学检验中心：在诊断CML时，若NAP积分高，或者血小板特别高，以后有无必要做JAK2等基因检查呢？

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：CML血小板高的，好像并不罕见。

吕占武-广州金域医学检验中心： 如果临床不提示疾病进展，血小板很高可能做下会比较好。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：是的。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：NAP在CML慢性期一般减低甚至为零，但在加速期和急变期可以增高。所以NAP在CML时可能意义真的没有我们想象的那样大。CML的PLT一般也都是增高的。

吕占武-广州金域医学检验中心：但这个病例从临床、骨髓涂片分类及血常规，均没有CML疾病进展的证据。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：是的。

柏世玉-泰安市中心医院：吕老师，看前面NAP的片子，完全阴性的也不少，这一部分应该是BCR-ABL1克隆的，阳性积分高是否提示激酶突变克隆的？

肖继刚-中国医学科学院血液病医院：我们这里考虑MPN，基本都会常规做BCR/ABL1、JAK2基因检测。JAK2这个突变在MPN、MDS、MDS/MPN、AL中都可能出现。很棒的病例，资料齐全，且有病史追踪，感谢分享！

柏世玉-泰安市中心医院：但PCR定性灵敏度是个大问题，就像吕老师的病例。

毛翠-北京圣谷智汇医学检验所有限公司：第一次核型是100%费城染色体阳性吗？

吕占武-广州金域医学检验中心：记得FISH应该是百分之九十。核型分析结果：核型：46，XY，t(1；8)(p22；q11.2)，t(9；22)(q34；q11.2)[10]。所分析细胞中存在费城染色体，且1号和8号染色体发生易位。是分析了10个都有费城染色体的意思吗？

毛翠-北京圣谷智汇医学检验所有限公司：吕老师染色体结果还是以慢粒克隆为主。

陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：如果不是100%Ph阳性，剩下的可能有问题？疾病和检测方法学，融会贯通，才更容易理清思路，谢谢各位老师。柳暗花明，豁然开朗的感觉。毛老师，FISH剩下那10%费城染色体阴性的有问题？一般的FISH阳性率100%的多吗？如果不是100%，是不是要警惕有没有其他克隆？

毛翠-北京圣谷智汇医学检验所有限公司：典型慢粒患者初诊核型都是100%费城染色体阳性的，但FISH不一定是100%阳性。我主要想看是否是嵌合型核型，了解主克隆和次克隆的关系。

第二天，吕占武老师把该病例全部病史资料特做以下整理，方便大家更清晰快速地认识该疾病的全部发展过程。从2013年9月至2017年1月。

侯霞-云南省第二人民医院：一直在默默关注各位专家老师的释疑。吕老师的病例让我长见识了。我有一个问题，原来提到MPN的疾病之间会相互转化，我一直不太理解为什么会相互转化。

朱建锋-复旦大学附属中山医院：爬楼学习了一下，很精彩！Ph染色体阳性未必都是CML，可以见于其它ALL、AML、罕见的淋巴瘤、骨髓瘤及CNL，或慢性原发性骨髓纤维化（CIMF）。所以最初诊断还是需要有外周血、骨髓来证实，不知道最初这个患者的CBC与外周血分类符合CML否。如果不符合，那么第一次诊断CML，个人觉得可以商讨。

彭贤贵-第三军医大学全军血液病中心：吕老师精彩的病例，各位专家讨论得也十分精彩。说一下我的学习心得。1.这个病例最初诊断CML的依据并不多，嗜碱增多是一条很好的线索；2.NAP只要不是显著增高，就不能放弃对CML诊断的怀疑；3.BCR-ABL1和JAK2双克隆对疾病的发展是抑制还是加重？本例病人无脾大，白细胞不太高，没有并发症和急变的表现，病情发展缓慢，需观察总结；4.从理论上推测，病因还是在肿瘤干细胞水平，易感性和随机性造成的，无法确定是否还会出现急髓和淋巴瘤基因突变；5.怎么治疗？继续TKI，还是异基因移植？

杨学农-河北医科大学第三医院：爬楼学习了这个病例和各位老师的精彩讨论。细胞遗传学我是外行，刚开始看这个病人除了WBC增高外,而且并不太高，其他指标及临床并无明显异常，临床为什么骨穿，WBC持续增高吗？多长时间?没有感染发热症状吗？看申请单并没有病史，意图直接奔向急慢性白血病了去了，后来看原来几年前诊断过PV，我们做血液病诊断的，最忌讳的是隐瞒病史，尤其是治疗情况，是不是长期用药造成患者血象、骨髓象、NAP积分及临床表现都不是CML的表现?或者是用药引起BCR-ABL1暂时阳性?

小结：

吕占武老师提供的病例完整病史过程是：2013.9外院诊断PV→2016.1诊断CML→2016.5诊断CML→2017.1诊断PV。当然诊断结论都是经过MIGM的综合分析。

通过各位专家老师的精彩讨论，该病例给了我们的一些启发与思考：

1、病史很重要。吕老师的这例是从外院转来的，最开始没有提供2013年诊断PV的病史。根据当时（2015.12-2016.1）血常规、外周血分类及骨髓检查，考虑CML，结合基因、染色体等检查。后来追溯病史，发现患者有PV病史。

2、MIGM综合诊断突显优势。第一次诊断PV、接下来两次诊断CML及第四次诊断PV都是结合了外周血形态、骨髓形态、BCR-ABL1基因、JAK2基因、染色体等检查。

3、方法学的不断完善。第二次诊断CML时，BCR-ABL1基因阳性，JAK2基因PCR定性检测阴性，后来PCR定量可检测到少量阳性。正如沈玉雷老师所言，基因突变特异PCR阴性只是说明低于检测水平，并不一定是100%阴性。可见随着检测方法学的不断改进，原来检测阴性的结果最后发现是阳性的。能更准确认识疾病的发生发展，就像文中讨论这例，最初针对PV的治疗，使JAK2克隆成为弱势克隆，BCR-ABL1克隆突出来；后来针对BCR-ABL1基因治疗，又再次使JAK2克隆恢复优势地位，我们推测这过程可能是优势克隆和劣势克隆的此消彼长。