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者；（三）脉诊重指法古之言脉者殊多，或精或粗，或博或；张氏始终将切脉作为四诊重心之一，详予揣摩；他对布指定位，指目对嵴以及举按寻循，单总推持，操；四、病与证之相寓相参张氏秉承经旨，精究辨证论治神；（一）论特征病证张氏特别提出了病证相寓，不可凿分；数证，辨证分型模式的学习，不仅容易为分型证治所约；（二）论病证主客张氏认为，病有初中末，证分主客从；证分主客的意义 者。当有而无，当无而有，则再详问之；当有已有，当无而无，则略而辍问。当然，何谓当有，何谓当无，又应参合他诊，依病机联系而判断。对于问出之症，已与脉色相符者，病人仍诉出许多症状，可舍弃不取，不必令其影响辨证思路。如病人张某，明是风寒外束，当无汗出。问其有汗否？答以有汗。继问何时有汗？答以日间无汗身拘，入夜双股汗出。望其身形尚盛，气色如常，脉见浮紧，遂不问饮食二便，直断为风寒束表，素有阴伤。又有白某某，女，４１岁，以口苦咽干见诊。前医曾用小柴胡无效。张氏乃问便干否？纳食多否？答以纳食无碍，大便干结，遂与小承气汤加味而获效。张氏认为：用小柴胡汤“但见一证便是”之说是运用小柴胡汤之必要条件，尚不充分，应当补以“无他证者”方可。故本案舍柴胡证不问，而改问与之相关的阳明证症状。 （三）脉诊重指法古之言脉者殊多，或精或粗，或博或约，各臻其妙，但学者总有“心中了了，指下难明”之慨。 张氏始终将切脉作为四诊重心之一，详予揣摩。认为脉象诊断学应包括诊法、脉象和指法三项内容。四诊对初学者而言，切诊最难，切诊中脉诊最难，而脉诊中指法运用最难掌握。他在实践中总结出“脉诊指法”的专题论文，并指出初学脉诊有“四误”，即定位不准，指目不清，移指太乱，指力不匀。归纳指法运用的“四要十六字诀”：即布指要准，指目要清，移指要密，指力要匀。 他对布指定位，指目对嵴以及举按寻循，单总推持，操纵俯仰，侧挽辗转等指法操作要领，均有真切体验并详尽论述，且运用于医疗和教学实践，使之发扬光大。至于脉理，则注意判别病之逆从。对男女之脉，经产之脉，与证逆反之脉，与时悖见之脉，人迎、趺阳、太溪之脉，常成为诊断的重要参考，有时甚至成为诊断的关键。如见男现女脉，尺部滑大，当虑下焦湿热，女脉尺滑未必有热。又，见数脉而无身热，当责郁火或气阴大虚。如治一更年期妇女，抑郁躁烦殊甚，医曾以二仙汤、逍遥散投之罔效，刻诊见其脉数躁疾无力，定为气阴之虚，舍证从脉，以生脉饮方用西洋参而获效。又，咳嗽病证，有虚有实，但无论虚实，其脉多浮泛于寸部，若遇咳嗽而寸脉反不见浮泛者，当审慎察之，张氏遇此以逆脉论，多责之宗气之郁滞，除寻常依证论治外，多加入开宗达气之品，如薤白、桔梗、香附等。久病危难重证，常以趺阳之脉测胃气，太溪之脉测肾第五卷６２６气，以辨病之逆顺进退，亦时有弋获。 四、病与证之相寓相参张氏秉承经旨，精究辨证论治神髓，在对待证与病的本质及其相互关系等问题上颇多真识灼见。他认为，古人何尝凿分病证，其实病中有证，证中寓病，“同病异治，异病同治”便是医家辨证论治的精神体现。大概古人先以诊断辨证为宗，以病为诊治单元，及至遇同病而不能划一对待时，就转而审察病之主症以外的各种表现，也便是现今意义上的证了。所以，张氏对病证关系，既重视辨证，又不忽于辨病，病证相参，灵活掌握，在实践中丰富了辨证论治理论。 （一）论特征病证张氏特别提出了病证相寓，不可凿分的道理：一病可有数证，但必有特征之证，而一证或系数病，但必有突出之病。如白喉之热毒结喉证，雀目病之肝血不足证便是。有病名中即寓有特征之证者，如热淋病，即寓有热邪阻滞膀胱气化之证。诸如此类，病即是证，证亦即病。辨证的根本目的是要让治疗有更强的针对性，既得病证之关键，则治病治证便无须强分了。由是以观辨证论治，不论从理论上还是从实践上都包含了辨病论治的成分。当前，不少医者讨论辨证时，对病证的特征性未加强调，往往只注意某病可辨为某几个证，而未注意其中某证是某病的特殊证。因此，学习者临床见某病即在某几证中选择相似之处而加判。但临床病人之表现往往依据不足，难敷辨证诊断之用，故而造成辨识证候的困难。确立每病的特征证，其意义就在当遇到疑似难辨病证时，首先应想到特征证。如眩晕一病，虽有肝阳上扰，气血亏虚，肾精不足，痰浊中阻等证类，但肝阳上扰尤为特征之证，在辨识中应当首选。张氏认为，前辈中医与新一代中医相比，其以病分型手段似不及后者，但其临床疗效却往往高于后者，究其道理在于，老辈中医所学正是抓住了病证的特征，即中医辨证论治的关键，体现出原则性和灵活性在医疗实践中的和谐统一。而新辈中医则偏于一病 数证，辨证分型模式的学习，不仅容易为分型证治所约束，而且会出现理论上的辨证分型同实践中的处方用药不协调的矛盾现象。这是今后培养中医后继人才中很值得研究的课题之一。 （二）论病证主客张氏认为，病有初中末，证分主客从。辨病既要把握疾病的特征性，又要辨析其阶段性，辨证则既要认识主证，又要认识客证。对于辨病，张氏很重视中医传统病名的认识和阐发。因为，早自《内》、《难》，晚至明清的古籍，大部分以病为辨析纲领和施治单位，在病名项下，积累和汇集了大量古代医家的经验，从病论治有时具有简捷而明确的疗效，所以，传统名目之病不可不辨。但传统病名尚欠完善欠全面，因此，参考西医病名及其诊断，无疑有助于辨证论治理论的改观和疗效的提高。然则何时用中，何时参西呢？张氏的原则是，中西医名基本统一时，可参考西医的诊断结果；当两者病名不一致或西医难以确定病名时，只用中医病名；当中西医病名在范围上有隶属关系时，则中西兼顾之。所谓参考西法，主要是为中医辨证病名的主要目的则是便于继承和运用古人在病名项下的效方和专药。对于辨证，张氏指出，当前教材中将病与证作纵横规范的方法对初学很有益处，但却在一定程度上束缚了医生手脚，形成了一病数证，第五卷６２７西医辨病、中医辨证分型的程式，实碍于传统理法经验的继承。如前所述，证与病本是相寓相关的。同时，有一证仅见于某病者，又有一证可见于多病者，更有百病皆有某证者。此外，又有某证于某人患某病时出现，而于他人患该病时则不见。故证当分为主、客两大类，主证是由人体体质差别所决定的。五脏六腑、气血阴阳的诸虚证，一般属于主证范围，而外感疾病的特征证则属于客证范围，更有许多证候，难分主客，可称非主客证，均视具体病人而定。例如，咳嗽一病，肺失宣肃为其基本证或特征证，无论何人，患则见之；但病中或寒或热，或虚或实，则因人而异。其阴盛体质者，患咳嗽则见寒证，日久则见肺肾阳气虚寒、痰湿阻肺；其阳盛体质者，患咳则见热证，日久见肝火灼肺，肺燥阴伤。前者以阳虚寒证为主证，后者以阴虚热证为主证。 证分主客的意义，既突出了病人素质禀赋在发病中的决定作用，也重视了疾病病因病机的特殊规律，可提高辨证论治的准确性，从而使疾病防治由随机应付向主动掌握的方向发展。 （三）论从病推证张氏第三项辨识辨证的原则是“无证可察，从病论证”。临床确有无证可辨之时。例如某些病人在体检时发现为乙肝病毒健康携带者，因而求治于中医，诊其脉证如常病人无主病证，此时张氏便从病（西医病）论处，认作肝郁脾虚证。以西医诊病手段和资料，看作中医辨证的延伸和补充，对无明显证候者无疑有重要临床价值。但必须提出，即使从病论证，也是根据素常经验积累而作出判断，是根据相应病的病因病机特征规律选择其多发证定为无证可辨时的该病的证类。中医辨证论治理论是根据“有诸内，必形诸外”的原则从外征以推断内证的临证哲理思维方式。而内证与外征有一个程度轻重的问题，在内的病机变化不剧，就不能反映于在外的体征上，此时属于有病而未著，无证可辨的阶段，医家无和鹊之妙，料难诊出病证。但应当承认，现代科学检测手段确有能诊出临床前和准临床的某些疾病，这完全可以作为中医诊断的参考。如某病人于偶测血压时发现血压高，但从中医四诊，却未见显证迹象，此时应据该病有显证时的情况类推辨证，结合身体素质，体征现状，直作肝阳、风火或痰瘀眩晕论处。张氏指出，在作这一关系的判断时，除依常法外，也要有个人经验积累的过程，经常注意了解病人证候与客观指标的相应关系，建立起“显证”与“指标”的“联络网”，然后方可于遇“隐证”时，借所现“指标”，通过“联络网”而辨为某“显证”，使“无证可辨”变为“有证可辨”。他在对慢性肝病、心脑血管病、糖尿病等疾患的隐伏期间，常根据西医检验结果而辨识证候性质和程度，处以相宜方药，收到较好效果。 （四）论特异症状张氏对一些怪异疾病的辨识，从不囿于常法，常根据古经医籍记载和自己的经验，通过对一些特征病状的察看而作出判断。辨病辨证的目的是要对疾病作出关于病变部位和性质的诊断，即定位与定性的结论。一般说来，辨病主要与定位相关，兼可定性；辨证主要与定性相关，兼可定位。张氏在辨证实践中的运用原则可概为两句话：常病辨证定性位于既有，奇病辨证定性位于权变。前者指一般疾病在辨证诊断时可直接运用既往的常规理法和名目，后者指怪异病就须用权变之法进行辨析判断。常规理法六经、卫气营 血、脏腑、八纲等辨证方法，其病位病性已很明确，自不待言。兹举权变之法说明之。虽称权变，亦非主观随意，而是依据传统理论结合实际经验灵活变化，正所谓“半依古训，半出心裁”。例如，曾治一林姓患者，女，６５岁，病第五卷６２８多汗恶风，言语謇涩两年，查有脑动脉硬化，医以风痱肾虚施治不效，张氏询知其病起于盛夏，而面赤语结，断为“心风”，病位在心，性属风热，予珍珠母汤（见后文）加减获效。按《素问·风论》曰：“以夏丙丁伤于风者为心风”，“心风之状，多汗恶风，焦绝善怒赫，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤。”以盛夏发病，多汗恶风，面赤语謇而诊为心风，在定位定性上既遵经旨，亦越时俗。 又遇毕某，女，５０岁，病咳嗽数月，久用止咳宣肺常法不应，张氏以其咳前必有尿意而小腹胀着眼，依“膀胱咳状，咳而遗溺”之训，诊为“膀胱咳”，为下焦气化不利而致肺气失调，病在膀胱，以通利膀胱气化收功。按：病人仅有尿意而无遗溺，似与经旨不符，但每咳必发于尿意之后，此情当属特出。张氏谓：“学古当知提要钩玄，心领而神会。有时要字字斟酌，不可疏漏；有时但明理识旨，不必拘泥。”观此案可悟。 五、论先后天调治之宜 |
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