临床研究//射频消融与手术切除治疗小肝细胞癌疗效比较

• 摘要

目的 比较射频消融（RFA）和手术切除治疗小肝细胞癌（肝癌）的疗效。

方法 回顾性分析 2009 年 1 月至 2014 年 12 月郑州人民医院收治的 60 例小肝癌患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。按照治疗方式的不同将患者分为 RFA 组和手术切除组（切除组），每组各 30 例。其中 RFA 组中，男 20 例，女 10 例；年龄 45～76 岁，中位年龄 59 岁。切除组中，男 22 例，女 8 例；年龄 37～71 岁，中位年龄 57 岁。两组围手术期情况比较采用 t 检验，生存分析采用 KaplanMeier 法和 Log-rank 检验。

结果 两组患者围手术期无死亡。RFA 组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（40±12） min、（24±10） ml、（8.7±1.7） d，明显低于切除组的（132±31） min、（357±138） ml、（16.1±2.6） d（t=-6.686，-6.716，-12.926；P<0.05）。rfa 组围手术期alt、ast="" 最大差值分别为（90±24）、（66±18）u/l，明显低于切除组的（144±35）、（114±34）u/l="" （t="-6.965，-6.711；"><0.05）。rfa组术后 1、2、3="" 年无瘤生存率分别为="" 83%、63%、43%，总体生存率分别为="" 97%、83%、="" 63%；切除组相应为="" 87%、70%、50%和="" 97%、87%、70%。两组术后无瘤生存率和总体生存率比较差异无统计学意义（χ2="0.052，0.018；P">0.05）。

结论 对于直径≤ 3 cm 的小肝癌，RFA 治疗安全、有效、微创、经济，可获得与手术切除相近的疗效。

肝细胞癌（肝癌）是临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居全球第 5 位，病死率居第 2 位 [1]。手术切除为肝癌的首选治疗方案，其疗效得到大家一致认可，近年来随着医疗技术的进步，多元化的治疗策略和个体化治疗方案为肝癌的治疗提供了不同的思路和方向，尤其是以射频消融（RFA）等为代表的微创治疗方案在肝癌的治疗中得到广泛应用。本研究比较 RFA 与手术切除治疗小肝癌疗效，旨在为小肝癌的临床治疗选择提供依据。

一、一般资料

回顾性分析 2009 年 1 月至 2014 年 12 月郑州人民医院普通外科收治的 60 例小肝癌患者临床资料。纳入标准：初发性肝癌首次治疗；肝癌单发肿瘤直径≤ 3 cm，或肿瘤数目≤ 2 个，最大直径≤ 3 cm；肝功能Child-Pugh 分级 A 或 B 级；经病理学或相关辅助检查确诊。排除标准：明显血管浸润、癌栓形成及淋巴结转移；术前、术后至复发前进行放、化疗；合并心、肺、肾等其他疾病不适合 RFA 治疗或手术切除。按照治疗方式的不同将患者分为 RFA 组和手术切除组（切除组），每组各 30 例。其中 RFA 组中，男20例，女10例；年龄45～76岁，中位年龄59岁。切除组中，男 22 例，女 8 例；年龄 37～71 岁，中位年龄 57 岁。两组患者在性别、年龄和病情等一般资料，具有可比性。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、   操作方法

切除组患者在气管插管全身麻醉下进行开腹肝切除术，其中包含局部肝切除术以及肝段、肝叶切除术。RFA 组患者接受经皮或开腹 RFA 治疗，采用经皮 RFA 的患者在局部麻醉下，通过彩色多普勒超声（彩超）或 CT 的引导将电极针刺入肝肿瘤内部，打开电极对患者进行 RFA 治疗；采用开腹 RFA 的患者则在全身麻醉下经术中彩超引导 RFA 治疗，消融的范围包含肿瘤及其周边 0.5～1.0 cm 的肝组织，消融结束退针时均行针道消融。术后通过 CT 检查评估治疗效果，增强 CT 可见低密度灶扩大且动脉期无强化。

三、   研究内容

1. 比较两组患者围手术期情况：包括患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后肝功能变化、死亡率、并发症发生情况等。

2. 生存分析：对患者进行术后随访，定期复查肿瘤标记物、CT 等项目，观察术后肿瘤复发及肝内新发转移情况。采用电话或门诊方式进行随访，记录患者的生存情况，并比较两组患者的术后无瘤生存率和总体生存率。随访截止日期为2016 年 10 月31 日或失访、死亡。

四、统计学方法

采用 SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。两组围手术期手术时间、术中出血量、住院时间、肝功能数据以 x±s 表示，比较采用 t 检验，生存分析采用 Kaplan-Meier 法和 Log-rank 检验。以 P<0.05>

结 果

一、两组围手术期情况比较

RFA 组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（40±12） min、（24±10） ml、（8.7±1.7） d，明显低于切除组的（132±31） min、（357±138） ml、（16.1±2.6） d（t=-6.686，-6.716， -12.926；P<0.05）。rfa 组围手术期="" alt、ast="" 最大差值分别为（90±24）、（66±18）="" u/l，明显低于切除组的（144±35）、（114±34）="" u/l（t="-6.965，"><>

两组患者均顺利出院，围手术期无发生死亡或严重并发症。RFA 组中，1例患者因术后 1 周复查 CT 提示消融范围偏小而再次行 RFA；5 例术后出现胸腔积液，其中1 例行右侧胸腔穿刺引流；16 例术后出现穿刺点及右上腹部疼痛，给予止痛对症治疗可缓解。切除组中，14 例患者出现不同程度胸腔积液，其中 3 例出现右侧肺部炎症伴右侧胸腔积液，行胸腔穿刺引流；1 例出现伤口感染，给予伤口换药处理；1 例出现胆漏并发局限性腹膜炎，经保守治疗治愈；所有患者均有不同程度的疼痛，给予止痛对症治疗可缓解。

二、生存分析

所有患者均获得随访，随访时间 11～82 个月，中位随访时间 42 个月。RFA 组术后 1、2、3 年无瘤生存率分别为 83%、63%、43%，总体生存率分别为 97%、83%、63%；切除组相应为 87%、70%、50%和 97%、87%、70%。两组术后无瘤生存率和总体生存率比较差异无统计学意义（χ2=0.052，0.018；P>0.05；图 1）。

近十余年来 RFA 技术越来越多地应用于肝癌的综合治疗，在掌握适应证的前提下，相比于外科手术切除，RFA 具有操作简单、疗效确切、安全性高、可重复性高、创伤小、恢复快、花费低等优点，已被证实为一种安全、有效的小肝癌治疗方式 [2-3]。

RFA 是一种物理热消融技术，其治疗原理是利用高频电流（375～500 kHz）通过针状电极与接地板在体内形成回路，交替电流的激发引起电极周围组织离子高频振动，相互碰撞摩擦产生热能，局部组织温度升高，蛋白质变性，从而导致组织不可逆凝固性坏死，达到杀死肿瘤细胞的目的 [4]。 RFA 治疗能使电极的周围产生一个界限清楚的球形坏死区，从而使被此区覆盖的肿瘤细胞破坏死亡，以达到治疗的目的。早在1996年，RFA就已经被美国食品药物管理局批准应用于一般组织的消融[2]。2008年版美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和日本外科学会有关肝癌临床实践指南已确定 RFA 与手术切除、肝移植同为肝癌治疗的重要手段之一 [5]。目前有研究显示，对于小肝癌患者，RFA 和手术切除治疗的存活率差异无统计学意义 [6-9]。Francica 等 [10] 对363 例直径≤3 cm 单发小肝癌患者行 RFA 治疗，其术后 3、5 年总体生存率分别为 80.0%、64.0%，无瘤生存率分别为 50.0%、41.8%。Yin 和 Lu[11] 研究认为，对于直径≤3cm 的小肝癌，完全消融率可达 93%以上。Riaz 等 [12] 则认为，对于直径≤2cm 的小肝癌，完全消融率可达 90%以上。甚至有人主张RFA 可作为小肝癌治疗的首选方法 [13-14]。然而，也有部分研究认为，对于小肝癌，手术切除在术后总体生存率及无瘤生存率方面明显优于 RFA 治疗 [15-18]。

本研究中两组患者均为小肝癌首次治疗，围手术期均未发生与治疗相关死亡或严重并发症，从手术时间、术中出血量、住院时间、围手术期肝功能变化等指标对比发现，RFA 组各项指标均优于切除组，体现 RFA 治疗微创、安全、经济的特点。此外，两组术后无瘤生存率和总体生存率比较差异无统计学意义，提示 RFA 治疗小肝癌的疗效与手术切除效果相近，是一种有效的治疗手段。有报道显示，RFA 组 5 年生存率可达 55.0%～77.8%，5 年复发率达 54.8%～80.0%[16]。究其原因可能是由于近年来精准肝切除理念的深入和肝切除技术的进步，或是由于肿瘤内部及周围血管引起的热沉降作用导致肿瘤局部消融温度偏低，肿瘤消融不完全 [19-20]。

综上所述，对于直径≤ 3 cm 的小肝癌，RFA 治疗安全、有效、微创、经济，可获得与手术切除相近的疗效，在掌握适应证及操作技巧的情况下，可作为其首选治疗手段之一。

刘猛，季节，李文奇．射频消融与手术切除治疗小肝细胞癌疗效比较[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，2017， 6(4)：285-288.