特别策划 ▎协和医生谈子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤。据统计，至少20%～30%的妇女患有子宫肌瘤。由于子宫肌瘤本质上是良性的，恶变的可能性相对小(约0.47%)，而且恶变者多有征兆，这也是为什么医生对一些子宫肌瘤患者建议观察的主要原因。

事实上，对于没有症状(如月经过多、疼痛、排尿困难等)、小的肌瘤(在常规体检中通过超声检查发现的直径2～3 cm的或者更小的肌瘤)，一般建议定期复查(每3～6个月1次B超或盆腔检查)。患者大可不必为这样小的肌瘤惊慌失措。

子宫肌瘤需要治疗的指征

如果子宫肌瘤患者有以下情况，则需要考虑治疗了，具体包括以下几种情况。

●单个肌瘤直径＞5 cm，或子宫总体积超过怀孕子宫2～3个月大小。

●尽管肌瘤不大，没有超过前述标准，但由于位置特殊，引起症状者。例如肌瘤长在子宫下段和子宫颈(宫颈肌瘤)，引起尿频、尿急或者排尿困难者；肌瘤压迫直肠引起便秘或腹泻者；长在子宫腔内(黏膜下肌瘤)引起月经过多，甚至贫血者。

●多次流产或者不孕，怀疑为子宫肌瘤为主要原因者。

●有提示子宫肌瘤恶性变的征兆：绝经后先前存在的子宫肌瘤不缩小反而增大；定期复查的患者，近期内子宫肌瘤突然迅速增大；超声检查提示肌瘤血运极其丰富等。

至于采取什么样的治疗方法，需要根据患者的年龄、生育要求、肌瘤大小等确定。

问题2　手术治疗时，应切除子宫还是肌瘤剔除？

子宫肌瘤的治疗方法包括手术治疗和药物治疗，其中手术是最主要的治疗手段，效果立竿见影。手术治疗的方式分为2种：完全切除子宫，或只切除肌瘤而保留子宫。那么，什么时候切除子宫，什么时候保留呢？

以前认为，子宫上长“瘤子”了，当然应该切除它，保命要紧，还管什么繁衍后代！后来发现，子宫肌瘤是良性的，对于没有生育的年轻妇女，切除子宫是残酷的！英国妇科手术大师邦尼提出：“为了一个纯属良性的肌瘤而切除妇女的子宫，无疑是一次外科手术的彻底失败。”于是开始了子宫肌瘤剔除术(即只切除肌瘤而保留子宫)。

一般教科书上提出：对于＜35岁的希望保留生育功能的患者，可以行子宫肌瘤剔除术。但目前大龄生育者越来越多，35岁的界限似乎太低，因此在临床中多以40岁为界。而且，很多妇女即使不再考虑生育，也不愿切除子宫，认为切除子宫后就“不是女人”了(这种观点不正确，详见本文末“链接”)，经常有45岁左右还要求行子宫肌瘤剔除的。

所以，我们目前的建议：对于＜40岁的妇女，如果子宫肌瘤不能保守治疗而需要手术，可行子宫肌瘤剔除术；对于＞40岁的妇女，则最好行子宫切除术。当然，如果强烈要求保留子宫，也可进行肌瘤剔除。

对于行肌瘤剔除术的患者，有一些“丑话”需临床医生事先讲述清楚：①剔除后可能复发，若干年后可能再次手术；②如果肌瘤过多或位置特殊，术中出血很多，有时为了抢救，会不得已而改行子宫切除；③对有恶变可能的肌瘤，如果剔除后的病理切片检查证实为恶性，还需要二次手术，行子宫切除或更大范围的切除。

问题3　腹腔镜子宫肌瘤剔除适合哪些患者？

腹腔镜手术是一种目前很流行的手术方法，它是通过在腹部做3～4个小切口(每个切口长约1 cm)，借助特殊的摄像系统(相当于能够进入腹腔的眼睛)和一套特殊器械(相当于能够通过小孔进入腹腔的手指)来完成手术。它的优点是术后恢复快，美观(腹部几乎不留瘢痕)，术后腹腔粘连轻微。通过腹腔镜来剔除子宫肌瘤，是妇科进行最多的手术之一。那么，哪些子宫肌瘤适合腹腔镜剔除，而哪些又相对不适合呢？这需要考虑以下问题。

肌瘤是一个(单发肌瘤)还是多个(多发肌瘤)？

相对来说，单发肌瘤比较适合用腹腔镜来剔除，而多发肌瘤，特别是子宫肌瘤很多，而且每个都不小的时候，用腹腔镜剔除就比较困难。困难不在于剔除瘤子上的难度，而是剔除后要通过腹腔镜缝合子宫表面的伤口比较困难，会导致较多出血，甚至发生休克。

是肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤还是黏膜下肌瘤？

打个比方，将子宫比作一间独立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墙，称为黏膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位于屋的外墙，则称为浆膜下肌瘤；如果肌瘤位于墙中间，就成为肌壁间肌瘤。从腹腔镜的角度，能够看到的是子宫的外表面。因此，浆膜下肌瘤用腹腔镜剔除最为容易，其次是一定大小的肌壁间肌瘤(如果太小了就会“藏”在墙中间看不到)，小的黏膜下肌瘤通过腹腔镜剔除就比较困难，当然，可以用宫腔镜来剔除。

肌瘤是位于子宫的顶部(学名为宫底)、前壁、下段还是后壁？

对于位于宫底和前壁(相当于屋顶和前面)的肌瘤，腹腔镜手术要容易一些。而对于下段和后壁的肌瘤(相当于地基和后墙)，腹腔镜剔除没有困难，但同样是缝合比较困难。

术后患者是否需要生育？

如果需要生育，对较大的或者多发的子宫肌瘤行腹腔镜剔除需要权衡。有2个原因：首先，腹腔镜手术对缝合的技术要求是最高的，总体而言，它缝合的牢固性不如开腹。而子宫肌瘤剔除术后如果妊娠，随着子宫不断增大，缝合处就是一个薄弱部位，出现子宫破裂的危险就更大(笔者曾遇到过2例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫破裂)。其次，对于子宫肌瘤剔除术后怀孕的妇女，一般都需要剖宫产，到时候还需要在腹部切一个＞10 cm的口子，腹腔镜手术后腹部不留瘢痕的成果将被破坏殆尽。因此，对术后需要生育的、子宫肌瘤为多个的妇女，开腹剔除也许更为安全，追求腹部暂时没有瘢痕并不值得。

问题4　本来准备怀孕，检查却发现了子宫肌瘤，该怎么办？

随着医学科学的发展，以往得了子宫肌瘤就切除子宫，从而彻底丧失生育功能的悲剧上演得越来越少了。但是，由于子宫肌瘤在很大程度是一种雌激素依赖性肿瘤，是生育年龄妇女的常见疾病。因此，子宫肌瘤与怀孕生子的关系是剪不断、理还乱。

通常而言，如果不考虑与怀孕生子的关系，只有那些位置特殊、出现月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状，或者直径＞5 cm的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的妇女，治疗指征就有所变化，具体如下。

●对于位于子宫腔内的黏膜下肌瘤，因有可能妨碍未来的胚胎着床，无论有无症状(通常有月经过多或者月经淋漓不尽的症状)，都建议在怀孕前进行处理。

●怀孕前到底多大的子宫肌瘤必须手术呢？很遗憾，目前没有明确规定。在临床实践中，一些医疗单位(例如北京协和医院)认为如果子宫肌瘤直径＜4 cm的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，患者可以考虑怀孕。但需要让患者知道，怀孕期间由于子宫血液供应的急剧变化，肌瘤可能会迅速长大，可能发生缺血而导致红色变性，或者子宫位置变化时，浆膜下肌瘤发生扭转。2种情况都可能导致剧烈腹痛，引发流产或早产。

●如果直径＞2 cm的肌瘤位于子宫颈，或者其他部位的子宫肌瘤直径＞4 cm，或者尽管子宫肌瘤＜4 cm，但患者有不孕史或多次自然流产、又找不到其他明确原因，不能除外是肌瘤引起时，也可以考虑先做子宫肌瘤剔除，然后再怀孕。

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子宫切除后不必顾虑重重

子宫对于妇女本人和人类繁衍都至关重要。一些妇女因疾病如子宫肌瘤需要切除子宫时，她们往往对手术给带来的影响顾虑重重。肯定的是，切除子宫后，妇女的2种重要现象或者功能就丧失了：一是不会再有月经，二是不能怀孕生育。对于这2种情况，准备手术的女性都能理解。实际上，很多女性担心的是以下3个问题。

子宫切除后会迅速变老吗？

这主要取决于切除子宫时是否同时切除卵巢。人体老化是一非常复杂的过程，涉及多个器官。子宫只是生殖的器官之一，其上司是卵巢，当卵巢功能衰退后，女性就进入更年期，月经也就停止了。因此，对于卵巢功能正常的妇女，如果切除子宫时不切除卵巢，即保留一侧或双侧卵巢，通常不会加快更年期的到来。术后除了不再来月经之外，卵巢会像术前一样分泌激素并作用于外阴、阴道、乳房等器官，故也不会出现乳房萎缩、阴道干涩及潮热、出汗、烦躁等症状。但是如果切除子宫时不允许保留卵巢，则的确会很快出现更年期症状。此时可在妇科内分泌医生的指导下适当给予激素补充治疗，以缓解症状并预防骨质疏松症。

子宫切除术影响性生活吗？

如果有影响，则实际上心理原因多于生理原因。有些全子宫切除的妇女，抱怨阴道变短而影响性生活。实际上经过测量统计，除恶性肿瘤外，子宫全切术后的阴道长度与手术前基本相同，故不会对性生活造成障碍。从前认为宫颈在性交过程中对润滑阴道起一定作用，经过深入研究也被否定了。如果卵巢保留，仍会有雌激素产生。如果卵巢也一起切除，由于雌激素的缺乏，会出现乳房萎缩、阴道干涩及性欲下降等，会对性生活造成一定影响，通过补充外源性雌激素可有效改善症状。

子宫切除后会改变女性性特征吗？

可以肯定的是，切除了子宫后绝不会变得“不男不女”！如前所述，子宫只是卵巢的下级器官，卵巢对女性的性征保持有决定作用。诚然，切除卵巢多年以后，会出现生殖器逐渐萎缩，乳房扁平下垂，就和绝经后的变化一样，但这是个缓慢长久的过程。若是45岁后因病要切除卵巢，就不必多虑了，因为这时的卵巢本身已经日暮西山。对年龄较轻的妇女需要在手术后补充适量雌激素。如果仅切除了一侧卵巢，就更不必担心了。