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患者张某，男，43岁，非洲打工出现呕吐，腹泻，高热，无腹痛，反复发热一周多，最高体温38.6 ℃，伴寒战，伴头晕头痛明显。 ✦实验室检查： 1.血常规： WBC: 4.89 × 10^9/L NE%: 56 % EO%: 4 % BA%: 1 % LY%: 29 % MO%: 9 % RBC: 5.05 × 10^12/L Hb: 148 g/L PLT: 90 × 10^9/L 2.生化： ALT: 100 U/L AST: 180 U/L TBIL: 20 μmol/L LDH: 435 U/L HBDH: 347 U/L CRP: 13.06 mg/L 3.免疫： 乙肝两对半，除核心抗体阳性，其余阴。 HCV抗体阴性 4.影像学检查： 彩超：肝内胆道结构欠清晰，肝区前程回声密集增高，后三分之一回声衰减，分布欠均匀，胆囊切面形态大小正常，壁光滑，胆汁透声好。肝脾无肿大！影像学诊断：脂肪肝。 至此，医生通过实验室检查和影像学检查未得出结论，且发热原因不明。怀疑疟疾，伤寒，乙脑等传染性疾病，建议转感染科专家门诊。 于是便开出了疟原虫检查+肥达试验。 .............病人焦急等待实验结果中............. 最终，实验结果:两家医院疟原虫检查均阴性！肥达试验均阴性！伤寒，疟疾诊断依据不足！
——他是什么病？不明原因发热？ ——恶性疟！ ——什么?!!你跟我说这是疟疾？还是疟疾中最危险的恶性疟？
疟疾能做出几乎完美的血常规报告？ 不是说疟原虫破坏红细胞，会引起贫血？ 不是说寄生虫感染嗜酸性粒细胞会升高？ 不是说恶性疟早期3-4天就会出现脾肿大？ 再加上两所医院镜下疟原虫检查均阴性！ 完全不符合疟疾的诊断！！！ ✦查阅资料 事实上，疟疾是临床上易误诊的一类疾病，有文献指出，江西某医院曾统计过1978-1986年收治156例疟疾患者，其中误诊为其他疾病者50例，误诊率达31.2%！！！，而在各类文献中，有关疟疾误诊的案例数不胜数！
而且，不是所有的寄生虫都能导致嗜酸升高。原虫类的寄生虫感染，嗜酸可以不升高！ 疟原虫可以逃避人体免疫系统，主要表现在：
从这三方面逃避宿主免疫攻击。 有文献指出：在疟原虫检测阴性的情况下，对于发热、脾肿大、血小板<>× 10^9/L、转氨酶升高，尿蛋白阳性以及末梢血白细胞低于10 × 10^9/L的患者，要高度考虑恶性疟疾！此病人疑似肠胃型恶性疟，所以早期即可出现消化道症状，呕吐，腹泻。极易导致误诊。 此病人乙肝核心抗体阳性和脂肪肝，导致人为忽略AST、ALT、LDH、HBDH升高的真正原因！而此病人疟疾临床症状不明显与其出国前服用过预防疟疾药物有关！使得其临床表现较一般恶性疟轻！甚至无脾肿大！无贫血！ 说了这么多，你是不是想给病人诊断疟疾？ 不不不，千万不能！！疟疾诊断的“金标准”还是从外周血中检测出疟原虫！而推荐方法是厚、薄血膜染色镜检法（划重点，职称考试经常考）。镜下找到疟原虫才能一锤定音，其他的检查都是浮云！ ✦分析原因 那是什么导致两家医院的检验科血涂片都是未找到疟原虫？ 初步总结四方面： 1.与恶性疟生活史有关(即采血时间)； 2.检验技术人员的形态识别能力； 3.检验工作忙，时间紧，未仔细浏览全片； 4.病人服用过一些药物，导致疟原虫繁殖受限。 （上图为间日疟生活史） 恶性疟与一般疟疾不同的是，恶性疟原虫的生活史中有一段，在非发病期（即非发烧期间），恶性疟原虫会隐匿于微血管，血窦等处，外周血中不易见到。所以，恶性疟宜在发作时采血，此时可查到环状体！发作数小时后，因大滋养体寄生的红细胞滞留于皮下脂肪及内脏外血管中，一般在外周血中难查到恶性疟的滋养体和裂殖体。三日疟，间日疟应在发作后数小时至10小时采血。 ✦诊断 方法：血涂片检查 瑞氏液染色-光学显微镜（油镜）检查：同时涂制薄血膜和圆形厚血膜，用瑞氏染液（Wright stain）进行染色。在厚血膜上加蒸馏水2-3滴破坏红细胞，染色效果较好。染色时，先在薄血膜上直接加约1ml瑞氏液染色2min，然后在薄血膜上加与染液等量的水稀释，并引到厚血膜上共染5-6min。（参照中国疾病预防控制中心制定标准http://www./know.php?id=1&types=1&ipage=1） 厚血膜制作：用推片左下角刮取血液4-5微升（约火柴头大小），于载玻片右三分之一处由里向外划圈涂成直径0.8-1cm的圆形厚血膜。 标准血膜：厚血膜呈圆形，厚薄均匀，边缘整齐，厚度以1个油镜视野内可见5-10个白细胞为宜。薄血膜呈舌状，厚薄均匀，厚度以血细胞之间相互接触而不相互重叠为佳。 血涂片查找疟原虫是每个可疑疟疾病例或临床诊断疟疾病例确诊的必要手段，通过血检还可以确定是何种疟疾，为临床治疗提供明确的依据。 因篇幅有限，形态学就不展开说明了，大家好好看书看图谱学习。图谱才是我们检验人的立身之本！大家一定要重视！！
类型 外周血中发育阶段 红细胞形态（大小） 红细胞形态（点彩） 疟原虫形态（胞浆） 疟原虫形态（虐色素） 疟原虫形态（裂殖子数） 恶性疟原虫 仅见环状体配子体 正常大小 茂氏点 小滋养体纤维，常见2个核，一个红细胞内常有2个以上的原虫 粗黑，配子体中明显 16-32 间日疟原虫 各期滋养体裂殖体配子体 胀大，可达正常的1.5-2倍 茂氏点 阿米巴样滋养体，浅蓝色，活泼 金棕色，不明显 12-24 卵性疟原虫 各期均有 正常大小或略胀大 茂氏点 卵圆形滋养体，蓝色较深，核较大 深棕色，粗，明显 6-12 三日疟原虫 各期均有，裂殖体较多见 正常或略小 齐氏点（西门氏）但少见 圆形，蓝色深，核紧缩，滋养体胞浆呈带状 深棕色，粗，明显 6-12 除了血涂片以外，还可以通过其他方法进行辅助诊断，江苏省疾控使用的胶体金法快速疟原虫检测试纸条。用于定性检测全血样本中的特异性恶性疟原虫乳酸脱氢酶（pfLDH）和疟原虫乳酸脱氢酶（panLDH）,适用于疟疾疑似患者的辅助诊断或疟区病例的筛选检查。当临床上遇到疑似病人，但镜下未找到疟原虫，就可以采用此方法辅助诊断。（有需要的医院可以前往当地疾控咨询） 对于疟疾的诊断，应该从多方面出发，做好标本检测前的质量控制，注意采血时间，且病人最好未服用治疗药物，提高检出率。注意提高操作者厚薄血片制备能力以及镜下疟原虫识别能力。遇到疑似应立即联系临床，与临床沟通。注意登记备案，上报院感和疾控，以及加强病人防治意识！ ✦反思
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