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读者来信 治疗3 d之后，因效果不佳，乡村医生吕某在没有对患者进行皮试的情况下将青霉素换成了注射用头孢曲松钠为患者静脉滴注。不料，输液后1 min，患者死亡。后经司法鉴定，认为患者并非死于头孢曲松钠所致的过敏，但是家属却怀疑鉴定结果，坚决认为患者死于头孢曲松钠导致的过敏性休克。 我们暂且不讨论医疗鉴定结果是否可信，在这起不知最后是否定性为“医疗事故”的事件发生后，乡村医生们应提高警惕，切记安全用药。在读完该篇帖子之后，我也心有余悸，因为很多乡村医生对头孢菌素的安全应用存在疑惑，疑惑一日不解，就可能成为后患。为此，提笔给《中国社区医师》杂志社写信，希望请专家解答以下几个问题。 问题1 据我了解，针对头孢菌素过敏问题，大部分基层医生有以下观点：①青霉素过敏反应的发生率及严重程度远远大于头孢菌素，只要确定患者对青霉素不过敏，就不会对头孢菌素过敏；②只要对1种头孢菌素不过敏，就会对大多数头孢菌素不过敏。请问以上2点认识正确吗？ 问题2 对于头孢菌素是否需要皮试的问题，不同的医生持有不同的观点。据我了解，目前上市的大部分头孢菌素说明书均不要求皮试，《中国药典》收录的头孢曲松也没有特别强调要求必须皮试。但笔者查阅了修改日期为2015年12月1日的头孢曲松钠(凯塞欣)在说明书注意事项一栏里，第1条便注明：给药前需进行过敏试验。请问，头孢菌素应用之前究竟是否必须皮试？如果皮试阴性，是否可以十分准确地预测患者对头孢菌素不过敏？ 问题3 为了以防万一，基层医生常常会在确认患者不过敏和有输注头孢菌素史的情况下，私自在输液中加入2 mg地塞米松磷酸钠注射液，以对抗过敏原，减轻过敏症状，达到对抗过敏的目的。请问，这种做法是否正确？ 问题4 对于安全应用头孢菌素，专家有何建议？ 陕西省商洛市商州区大荆镇西荆街西京大药房 牛银朋 专 家 解 答 关于头孢菌素的问题解答及安全用药建议 湖北省黄冈市中心医院药剂科 王树平 关于读者来信中提到的死亡患者，虽然根据初步鉴定结果不是死于头孢菌素过敏，但如同读者所说，确实应提高警惕。根据读者来信中提到的几个问题分别讨论如下。 对青霉素不过敏者，应用头孢类药物时不可掉以轻心 头孢菌素过敏反应发生率相对较低 据报道，青霉素的全身性一般过敏反应发生率约为2%，荨麻疹4%，过敏性休克(Ⅰ型变态反应)0.2%，死亡率0.02%。头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为1.0%～2.8%，罕见过敏性休克(0.000 1%～0.1%)，与临床所用几千种药物(尤其是抗菌药)相近。由以上数据可知，青霉素过敏反应的发生率确实远远大于头孢菌素。但是需要提醒的是，这并不代表头孢菌素的过敏反应可以不被重视，且近年来因头孢菌素过敏反应而导致的医疗纠纷也不在少数。 头孢菌素与青霉素的交叉过敏率约20% 药物过敏反应与三方面内容相关，即患者个体差异、药品理化特性及药品质量。单从药物方面的因素而言，由于青霉素和头孢菌素的化学结构都含有β-内酰胺环，两者之间有可能发生交叉过敏的情况，但交叉过敏率一般在20%左右。所以，并不能说对青霉素不过敏者，应用头孢菌素就一定不过敏。又因不同的头孢菌素的化学结构侧链各异，各种头孢菌素之间也并非完全交叉过敏。因此“对1种头孢菌素不过敏，就会对大多数头孢菌素不过敏”的观点也是错误的。 权威资料对头孢菌素是否需皮试的建议及依据 由于医疗纠纷不断，且过敏反应与患者个体差异、药品理化特性及药品质量三方面均相关，目前一些医疗机构为减少纠纷，采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的做法。在当前的医疗社会环境下，采取这些十分谨慎的做法是可以理解的。但在中国药典委员会主编的2005年版《临床用药须知》和2015年国家卫计委、国家中医药管理局联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》中，对于头孢菌素类药物仅要求“用本品前，须详细询问患者先前有无对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史”。且卫生行政部门对使用头孢菌素类药物皮试的问题并没有一个明确的规定。权威资料给出的建议都是有理论和实际依据的，简要阐述如下。 头孢菌素类药物皮试预报率低，且价值未被肯定 头孢菌素皮试预报率不及30%，相较于青霉素(皮试准确率60%)而言，头孢菌素皮试结果的参考意义有限。另外，参与青霉素抗原-抗体反应的主要半抗原决定簇与次要决定簇早已明确，而头孢菌素的类化学结构中，β-内酰胺环侧链比较复杂多变，其变应原决定簇的异质性很大，因此皮试预报准确率相对较低。 无法确定我国的最佳皮试液浓度 对于皮试液浓度，浓度高不仅增加危险，且假阳性也增多，而浓度低则假阴性增多。国外大多采用1～3 mg/mL，0.05 mL/次皮内注射。而我国对于头孢类皮试液浓度没有一个权威定论，各医疗机构执行标准也不同。 综上可知，头孢菌素类药物即使做了皮试且结果阴性，也不能保证患者无过敏反应。 当药典与说明书规定不一致时，该何去何从 对于读者提到的“修改日期为2015年12月1日的头孢曲松钠说明书在注意事项一栏里，第一条便注明：给药前需进行过敏试验”，笔者认为其可能原因，一是该药品生产企业在药品申报注册的临床试验过程中，确实发现其生产的注射用头孢曲松钠发生过过敏反应，需要提醒临床医师；二是出于减轻生产厂家可能会承担的药品过敏纠纷责任，而给予的特别提示。 药典是一个国家记载药品标准、规格的法典。所有药品从研发、生产，到使用的全程质量管理都必须遵守药典规定。药品合格与否，都要以药典为依据进行判断。药品说明书是经国家食品药品监督管理局审批的，载明药品的药理学、毒理学、药效学、使用方法、用药禁忌及注意事项等内容，用以指导临床正确使用药品的文书，是医务人员和患者选取和使用药品的指南，也是药品生产者向医务人员和患者介绍药品特性、指导合理用药的重要文献。针对具体某个药品来讲，由于各个厂家的生产工艺、原辅料来源、质量控制方法等都不同，因此临床用药，应以说明书为准。 应用地塞米松预防头孢菌素类药物过敏，属于不规范行为 确实有很多基层医务人员习惯在头孢类输液中加入地塞米松注射液。但是这种配伍用药是不合理的。原因如下： ①地塞米松注射剂可加速β-内酰胺环水解，从而使青霉素降效，所以两药不宜配伍。 ②按照一般治疗原则，对不明原因的感染或抗菌药尚未能有效控制的重症细菌性感染以及一般性传染病等要禁用糖皮质激素(地塞米松即属于糖皮质激素)。因为糖皮质激素在使体温下降的同时，亦能抑制炎性反应，使机体抵抗力降低，故可致感染扩散。 不过值得注意的是，治疗流行性脑脊髓膜炎严重感染时，头孢曲松(或青霉素)和地塞米松可以联用，但应分开注射。最好是先用抗菌药，然后再用地塞米松注射液。 安全应用头孢菌素的个人建议 虽然说药典和绝大部分药品说明书中未要求头孢菌素类药物皮试，但根据头孢类药物的自身特点，以及使用中存在严重过敏反应的可能性，使用时应注意以下几点。
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