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在成都站名家教室的第五节课中，张太平教授为大家带来了3D腹腔镜胰体尾切除术的系统讲解，并就腹腔镜胰体尾脾切除术、腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术中的Kimura法（保留脾血管）与Warshaw法（切除脾血管、保留胃短血管）分别作了细述与手术操作讲解。
下面小梯为您整理了腹腔镜胰体尾切除术手术方式选择和技术要点的相关内容，供您参考！ 专家简介 张太平 教授，北京协和医院基本外科副主任。中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会主任委员，普通外科分会和加速康复外科专业委员会副主任委员。 导语 随着腹腔镜胰体尾切除术（LDP）技术的成熟，适应证从胰体尾良性病变、交界性病变扩展至恶性疾病；手术方式从技术要求相对较低的联合脾脏切除扩展至技术要求高的保留脾血管保脾（Kimura法）和离断脾血管保脾（Warshaw法）的LDP。虽然Kimura法LDP已广泛用于治疗胰体尾良性或交界性胰腺病变，但其操作难度大，技术要求高。因此，如何在选择安全有效的手术方式和保脾以提高病人远期生活质量间获得平衡、手术方式是主动选择还是被动的“边做边选”，是腹腔镜胰腺外科医师关心的热点问题。 一、 手术方式选择策略 关于腹腔镜胰体尾切除术中脾脏处理选择仍然存在争议，目前国内比较公认的是中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组发布的《保留脾脏胰腺远端切除术专家共识 》和中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《胰腺囊性疾病诊治指南(2015)》，小梯对其内容摘录并进行适当总结，供大家参考。
1 《保留脾脏胰腺远端切除术专家共识 》——引自《中国实用外科杂志》2014年1期 保留脾脏胰腺远端切除术的手术适应证为：（1）胰腺外伤，胰体尾部损伤严重而无法保全者。（2）慢性胰腺炎，即顽固性疼痛无法 缓解的慢性胰腺炎，胰腺组织增生或坏死、炎性假瘤形成。（3）胰腺囊肿，或不适宜行内引流的胰腺假性囊肿、胰腺血管瘤、假性动脉瘤。（4）胰腺良性肿瘤，如胰腺囊性肿瘤、神经内分泌肿瘤（P-NET）。（5）胰腺交界性或低度恶性肿瘤，如黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤、实性假乳头状瘤等。禁忌证为：（1）肿瘤直径≥4 cm。（2）肿瘤与脾门距离近，操作空间狭窄。（3）肿瘤境界欠清，包膜不完整，或累及大血管，分离易致血管破裂出血者。（4）胰体尾部浸润性恶性肿瘤。 Kimura法适应证：（1）胰体尾部病变与脾血管无粘连或粘连较轻，易于分离者。（2）胰体尾外伤而脾血管完好或可行修补者。 Warshaw法适应证：（1）外伤致脾动、静脉损伤，无法保留者；（2）保留法实施困难，如肿瘤侵及脾动、静脉，或胰尾部肿瘤与脾脏粘连较重，脾门纤维化者；（3）术中脾动、静脉损伤。
2 《胰腺囊性疾病诊治指南(2015)》——引自《中国实用外科杂志》2015年9期 对于胰体尾部肿瘤行远端胰腺切除术的指征：肿瘤距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的胰体尾切除，肿瘤较大或有壁结节或（和）蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者，应行胰体尾联合脾脏切除术，同时须清扫周围淋巴结。在保留脾脏的胰体尾切除术中，根据肿瘤与脾血管的关系及血管受累情况，若胰体尾部的病变与脾血管粘连，难以从脾血管上将其分离时，则可以采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术（Warshaw法）治疗。对于保留脾血管的保脾胰体尾切除术（Kimur法），应把握好适应证。
3 小梯观点 目前，临床中多数学者主张对胰体尾导管癌行联合脾脏切除的LDP，而对胰腺良性或交界性肿瘤根据情况选择Kimura法或Warshaw法。对于有丰富LDP 经验的胰腺外科医师，术式选择策略和技术路径主要根据胰腺肿瘤性质、位置、大小、是否伴有慢性胰腺炎，以及与脾动、静脉的关系，而这些信息基本可以通过肿瘤标记物、影像学检查和内镜超声检查结合术中腹腔镜探查获得。 二、技术要点 1 LDPS手术操作关键步骤 LDPS的难点在于处理脾动静脉、分离胰颈后间隙离断胰颈。大部分病例的病灶位于胰腺体部近尾侧或胰腺尾部，张太平教授推荐采用“环绕胰颈、自上而下”的分离顺序：打开大网膜后，先分离胰腺上缘，游离并离断脾动脉；后分离胰腺下缘，游离脾静脉及门静脉，贯通胰颈后隧道，使用内镜切割闭合器离断胰腺；最后离断脾静脉，完整切除胰体尾及脾脏。这种先后离断“脾动脉-胰颈-脾静脉”的处理顺序，可称为LDPS的标准化解剖路径。但由于病灶位置不同、肿块大小各异，故对于其余部分特殊病例须采取个体化的手术策略：（1）胰体部病灶较大，分离胰腺上缘时无法游离足够长度脾动脉，则仅先夹闭脾动脉，后离断胰颈，充分暴露游离脾动、静脉后离断血管。（2）胰体部病灶较大紧邻脾动脉根部以致无法游离暴露脾动脉，则在分离胰腺上下缘后先离断胰颈，再游离脾动、静脉后分别予以离断。（3）部分病例在分离胰腺上缘离断脾动脉后，无法于胰腺下缘清晰显露脾静脉，则可使用超声刀由胰腺下缘自下而上切开胰腺颈部以显露脾静脉，后离断脾静脉。（4）部分病例在游离胰腺上缘离断脾动脉后，无法于胰腺下缘游离显露脾静脉、或发现脾静脉走行于胰腺实质内游离困难，亦可使用内镜切割闭合器同时离断胰腺及脾静脉。
2 保留脾脏操作要点 2.1 Warshaw法 LDP应预先保护好脾胃韧带，如果可以尽可能保留胃网膜左血管；选择Warshaw 法保脾LDP，脾动、静脉起始部若可安全游离，可单独结扎离断；如果胰尾与脾门有一定的距离，则较好游离，若二者距离较近，则胰尾较难游离，容易损伤脾动、静脉，引起大出血而被迫中转联合脾脏切除或开腹胰体尾切除术。由于该法主要靠脾胃的交通支供血，术中应谨慎评估脾脏血供，且术后应监测患者是否出现脾梗死等。
2.2 Kimura法 LDP脾动、静脉全程安全游离是关键，分离脾静脉的最大难点在于脾静脉与肿瘤或胰腺的关系。选好Kimura法适应证是手术成功的前提，胰腺肿瘤直径＞5 cm，脾静脉被推挤变形；慢性胰腺炎导致胰腺组织与脾静脉致密粘连时不宜选择Kimura法；其次在游离脾动、静脉时可应用血管牵拉带悬吊，分离时应用分离钳、吸引器头锐性、钝性法结合，选择自右向左为主，结合自左向右辅助手术路径，由疏松至紧密，由易至难，逐步逐点游离的策略。分离时若有脾静脉小分支损伤出血可应用纱条或速即纱压迫，大分支出血可应用5-0 prolene线缝扎。无论何种手术方式，胰头侧游离的起点为距肿瘤2 cm，而非肠系膜上静脉。
随着微创的发展，在腹腔镜下保脾已经不再是技术上的难题，然而对于非青幼年病人是否保脾还存在争议，目前还缺少针对治疗良性肿瘤或交界性肿瘤的3种术式的前瞻对照临床研究。 |
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