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声明： 本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用，不以商业利益为目进行传播，如需转载请务必注明出处，对于商业性应用，如无本站明确许可，不得非法使用本站资源。 导语：急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的治疗至今仍是一个难题，日本AP的诊治方面处于国际先进水平。《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》与前版相比，在形式与内容方面做出了较大的调整。新版《指南》较为全面地总结概括了急性胰腺炎临床诊治的指导原则，体现出急性胰腺炎治疗现状与进展，值得我们参考、学习和借鉴。 作者简介 第一作者：杨尹默 教授，北京大学第一医院普外科主任、中华医学会外科学分会委员、胰腺外科学组副组长 《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》的主要更新内容 1、推荐等级为“1A”的项目“1A”意为强烈推荐并有高级别循证依据支持的项目，在43 条推荐意见中，“1A”的项目为6 条，分别为： l 病因学诊断中，是否为胆源性胰腺炎必须明确，因其对后续是否行内镜治疗有指导意义； l 轻症病人无需行胃肠减压； l 急性胰腺炎多伴有剧烈持续的腹痛，须予以充分的镇痛治疗； l 轻症病人少有感染性并发症，无需抗生素预防性应用；对于无肠道并发症的重症病人，可 l 予肠内营养支持，除提供营养底物外，更重要意义为预防因肠黏膜屏障功能障碍而导致的感染性并发症； l 胆源性胰腺炎及合并胆道梗阻病人应尽早行ERCP 及括约肌切开治疗。 上述6 条意见反映出临床急性胰腺炎诊治中应遵循的基本原则。
2、修订过程中重新进行荟萃分析的内容 急性胰腺炎的诊治存在诸多有争议的热点问题，为在本次修订中体现认知现状及进展，特别对下述4 个课题重新进行了荟萃分析。 l 抗生素的预防性应用 在急性胰腺炎治疗中，抗生素预防性应用的作用及意义尚存在争议。经对涉及抗生素使用时机的6 篇RCT 研究荟萃分析，本次修订意见为：轻症胰腺炎无需抗生素预防性应用，重症病人发病24~72 h内提倡预防性应用抗生素，可显著降低病死率及感染性并发症发生率，建议及循证等级分别为1A 及2B；但在抗生素类别、使用时限方面仍无确切意见，不建议连续使用2 周以上。 l 胰管支架留置在预防ERCP 后胰腺炎中的作用 暂时性胰管支架留置可预防ERCP 后胰腺炎，但考虑到风险及相关费用，该《指南》建议仅针对高危病人开展；操作过程中应用导丝引导可能降低ERCP 后胰腺炎的发生率。上述两条建议及循证等级均为2A。2015 年版《指南》对“高危病人”亦做了定义：奥狄括约肌炎功能不全；置管困难；既往曾行括约肌切开或球囊扩张术病人。 l 非甾体抗炎药物在预防ERCP后胰腺炎中的作用 2015 年版《指南》建议对无禁忌证的所有ERCP 病人预防性应用非甾体抗炎药物（NSAIDs），直肠内给药模式可显著抑制ERCP 后胰腺炎的发生。建议及循证等级为2A。 l 腹腔灌洗对改善病人预后的作用 既往有12 项RCT 研究及1 项Meta 分析涉及腹腔灌洗的疗效评估，但由于诊断方法、严重性评估及治疗选择方面的异质性，尚无一致结论。此次修订对既往相关文献重新进行了Meta 分析，未能观察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并发症发生率及缩短住院时间方面的有效作用，故不建议开展，建议及循证等级为2B。
3、重视对重症胰腺炎局部并发症的微创治疗 2015 年版《指南》对局部并发症的治疗设计了4 个问题，分别为：局部并发症的干预指征，如何诊断感染性胰腺坏死，感染性坏死的干预时机，感染性坏死的干预方式。内容方面体现出与国际共识的一致，强调坏死合并感染的诊断应结合病人症状、检验、影像结果等综合判断，无须常规行细针穿刺诊断。治疗方面提倡创伤递进式的微创策略，引流无效时可行坏死物清创，提倡视频辅助下腹膜后入路。
4、推荐使用日本标准进行严重性评估 急性胰腺炎严重性的评估有较多方法及标准，如Ranson 评分、Glasgow 评分、APACHE-Ⅱ评分、SIRS 评分等，晚近尚有Panc 3 评分、POP 评分、BiSAP 评分、HAPS 评分等，各种评价体系各有特色及侧重，处于不断发展及完善之中。理想的评分系统应准确反映病情严重性并对潜在功能不全及预后做出准确预测。Mounzer 等经比较研究上述评分系统后，认为日本标准对病人入院后48 h 的评价，AUC 曲线下面积最佳。2015 年版《指南》建议应用日本标准评估病人严重性，建议及循证等级为1B，如表1 所示。  |
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