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声明： 本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用，不以商业利益为目的进行传播，如需转载请务必注明出处，对于商业性应用，如无本站明确许可，不得非法使用本站资源。 导语：目前，胃癌的治疗已经进入以病人为中心、多学科综合治疗的时代。外科手术仍然是治疗胃癌的主要手段，也是目前惟一可能治愈胃癌的治疗手段。除手术外，以放化疗为主的其他治疗方式可以在一定程度上提高胃癌的治愈率，而对于无法接受手术的病人则可在一定程度上延长生存期，改善生活质量。通过多学科综合治疗协作组（MDT）合作，可以建立合理的胃癌诊疗流程，同时也有利于引进新技术、新方法，改进和完善现有的治疗方式，从而提高医疗效率及质量。 作者简介 中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会 中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会 《胃癌多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识》 参加讨论者（依姓氏汉语拼音排序）：蔡军，曹君，陈凛，陈亚进，戴广海，何裕隆，李国新，千年松，乔治，申占龙，沈琳，苏向前，孙益红，田利国，田孝东，汪学非，郗洪庆，邢加迪，徐皓，徐建波，徐泽宽，杨尹默，叶颖江，余江，余佩武，张忠涛，赵永亮，周军 执笔者：苏向前，邢加迪 不同情况胃癌MDT 诊疗策略 早期胃癌 MDT 讨论重点 （1）是否适合行内镜下切除［内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜下层剥离术（ESD）］。（2）手术切除的方式及范围。（3）手术治疗中淋巴结清扫范围。 治疗原则 部分T1a 及T1b 期肿瘤可于经验丰富的中心行EMR 及ESD，术前应由以内镜医师为主的MDT 进行详细评估，以确保手术的安全性及合理性，避免行二次手术治疗。如果经MDT 评估不适合行内镜下切除，可考虑行手术切除。根据肿瘤的部位及病理学检查情况，可行楔 形切除、胃部分切除（近端或远端）、全胃切除等。在淋巴结清扫方面，根据肿瘤位置及术前影像学检查结果，可选择行D1 式、D1+α式或D1+β式、D2 式。
可切除的局部进展期胃癌 MDT 讨论要点 （1）是否行新辅助治疗。（2）手术切除方式及淋巴结清扫范围。（3）术后辅助治疗的选择。 治疗原则 目前公认的对于局部进展期胃癌所采取的手术方式为标准的胃切除术（远端胃大部或全胃切除术）联合D2 淋巴结清扫。对于肿瘤直接侵犯邻近器官，如横结肠、胰腺、肝脏等，经术前MDT 评估后，可行联合器官切除。对于术前临床分期为T3/4N+的病例，可考虑行新辅 助治疗。局部进展期胃癌根治术后建议行术后辅助化疗。术中或术后病理学检查证实有肿瘤残留，可行术后辅助放化疗。对于合并严重并发症的进展期胃癌应积极评估围手术期风险，选择合适手术方式，加强围手术期综合治疗及护理，根据术后恢复情况拟定术后下一步治疗方案。
不可切除的局部进展期胃癌 MDT 讨论要点 （1）是否可行转化治疗及转化治疗的时长。（2）姑息手术切除的指征。（3）个体化治疗的实施。 治疗原则 对于临床判断为不可切除的局部进展期胃癌病人，建议首先接受以全身化疗+靶向治疗为主的转化治疗，治疗2～4 个周期后判断疗效。如临床判断已转化为可切除病例，无明显手术禁忌，则可建议行手术治疗，术后继续行辅助治疗；如临床判断仍旧为不可切除，则根据 疗效决定继续原方案治疗或更换方案进行治疗。对于合并出血、穿孔、梗阻等需急诊手术的病人，可考虑行姑息性切除、短路手术等其他手术方式，术后根据病人恢复情况予以化疗为主的辅助治疗。对于特殊病例可根据具体情况实施放疗、介入治疗、射频治疗等多种个体化治疗方式。
合并远处转移的进展期胃癌 MDT 讨论要点 （1）初始治疗的选择。（2）是否选择原发灶切除。 治疗原则 合并远处转移的进展期胃癌，选择以全身化疗+靶向治疗为主的综合治疗。对于合并出血、穿孔、梗阻的病人可选择姑息性手术切除。对于某些单一部位的远处转移，如卵巢转移、局限的腹主动脉旁淋巴结转移等，经一定周期全身治疗后，病情稳定，转移灶无明显进展，病人一般情况良好，MDT 讨论后可选择行原发灶+转移灶切除（如双侧卵巢切除、腹主动脉旁淋巴结清扫）。
合并肝转移的进展期胃癌 MDT 讨论要点 （1）是否先行全身系统化疗。（2）原发灶与转移灶可否行根治性切除及术式选择。（3）无法行手术切除的治疗选择。 治疗原则 对于初诊时合并肝转移的胃癌病人，首先判断原发灶及肝转移灶是否可行治愈性切除。对于原发灶及转移灶均可行治愈性切除的病人，可选择同期或分期手术联合围手术期化疗+靶向治疗。对于原发灶可切除但转移灶不可切除的病人，可行降期及转化治疗，包括化疗、射频消融、肝动脉灌注等，经过定期治疗后再次判断可切除性，如果转化为可治愈性切除，可考虑行手术治疗。对于原发灶及转移灶均无法切除的病人，建议行化疗+靶向治疗为主的综合治疗。对于合并穿孔、出血、梗阻的病人，可行局部姑息性手术治疗。
合并腹膜转移的进展期胃癌 MDT 讨论要点 （1）原发灶及转移灶的可切除性。（2）转化治疗后的治疗选择。 治疗原则 对于术中发现腹膜转移或游离细胞学阳性的病人，首先判断腹膜转移灶及原发病灶的潜在可切除性。对于两者均为潜在可切除的病人，可行腹腔热灌注化疗+全身系统化疗，定期复查全身情况，如无明显进展可行二次手术探查，如果游离细胞学检测为阴性，且腹腔转移无显著进展可根治切除，则可考虑行原发灶+转移灶联合切除，术后继续行全身系统化疗。对于初次手术腹膜转移灶或原发病灶为不可切除的病人，建议行腹腔热灌注化疗+全身化疗为主的综合治疗。对于合并穿孔、出血、梗阻的病人，可行局部姑息性手术治疗。
晚期胃癌的营养支持治疗 MDT 讨论要点 营养支持的方式。 治疗原则 如果胃肠道功能正常，首先考虑行肠内营养支持。如果病人进食困难，可考虑经鼻留置肠内营养管进行营养支持；如果病人出现上消化道梗阻，可考虑行胃造口术或者空肠造瘘术留置空肠营养管。对于合并肠梗阻的病人，不适宜放置肠内营养管，建议行全肠外营养。对于这类胃癌病人，应充分结合病人意愿，制定个体化治疗方案及详细复查计划。 |
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