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来源：医学之声 作者：王文晓
1、LCZ 696 先来说说上个月在中国批准上市的新药—LCZ696，这是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），由血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂按照 1:1结合，通过对血管紧张素Ⅱ受体（ARB）和脑啡肽酶（NEP）的双重抑制，发挥舒张血管，预防心血管重构、促进尿钠排泄等作用。通用名为沙库巴曲缬沙坦片，商品名为诺欣妥。 因与依那普利（10mg bid）相比，LCZ696 可显著降低心血管死亡风险，2014年3月诺华公司提前终止了其Ⅲ期 PARADIGM-HF试验。 RSSA系统大家都已很熟悉，那脑啡肽酶是一种什么酶？抑制此酶又有什么作用呢？ 脑啡肽酶是一种中性内肽酶，负责机体内源性血管活性物质的降解。不仅可以降解具有舒张血管作用的钠尿肽（包括心房钠尿肽ANP、脑钠肽 BNP、C 型钠尿肽CNP）、缓激肽、肾上腺髓质素等，也可以将AngⅠ水解为Ang 1-7，从而拮抗Ang Ⅱ，发挥心血管保护作用[1]。 此外还可以降解乙型淀粉样蛋白和胃泌素等多种物质。因此抑制此酶不止有排泄尿钠、扩张血管的作用，还会产生其他效应。选择性较低，这可能是导致LCZ696产生副作用的原因。 那LCZ696可能会出现哪些不良反应呢？ 可能出现的不良反应主要是症状性低血压、血管性水肿以及降解大脑中β-淀粉样肽、加速淀粉样沉积等。 LCZ696是否能够与ACEI或者ARB联合呢？LCZ696中已经含有缬沙坦， 与ACEI或ARB联合是禁忌的。且为了降低了血管性水肿的风险，在启动LCZ696前，ACEI是至少停用36 小时[2]。 2、伊伐布雷定 这是第一个窦房结起搏电流(I f )选择特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，从而产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 与β受体阻滞剂相比，在减慢心率的同时不影响心肌收缩力和左心室收缩功能，具有对支气管平滑肌、血脂、血糖、血压无干扰的特点，但同时也不具有β阻滞剂抑制交感神经系统过度激活和刺激带来的有益作用—延缓或逆转心肌重构、改善内源性心肌功能。这也决定了并不是所有的心衰患者首选伊伐布雷定。 那伊伐布雷定的适应症是什么？ 2014年中国心衰指南中推荐用于窦性心率的HF-REF患者，且使用ACEI/ARB、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达最大推荐剂量或最大耐受量，心率仍≧70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV级 ）（IIa类，B级）。或不耐受β阻滞剂、心率≧70次/min的有症状患者（IIb类，C级）[3]。 除降低窦率外，伊伐布雷定对心脏传导系统的其他部分是否产生影响？目前有报道表明其可能会增加房颤的发生[4]。是否能够抑制房室结或其他自律细胞尚无大规模研究报道。 3、左西孟旦 这是一种新型钙增敏剂，通过增强收缩蛋白对钙离子的敏感性而增加心肌收缩力，促进血管平滑肌及线粒体膜上三磷酸腺苷（ATP）依赖的钾通道开放而扩张外周血管，降低心脏前后负荷，改善心率变异性。 因此左西孟旦既有正性肌力作用也有血管扩张作用。故左西孟旦不适合于低血压和心源性休克的患者。但对于β阻滞剂引起的低血压和低灌注，要逆转β阻滞剂的作用，左西孟旦的效果较好[5]。 那么左西孟旦是否可以与传统正性肌力药物联用？答案是肯定的，在多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的基础上，输注左西孟旦治疗继发于 AMI 的心源性休克，可改善心血管血流动力学而不引起低血压[2]。 4、重组人脑利钠肽 如前所述，脑钠肽 BNP具有排钠利尿扩血管的作用，且能够拮抗RAAS系统和交感神经。重组人脑利钠肽（rhBNP）是通过基因工程体外合成的 BNP ，与内源性 BNP 具有相同的氨基酸序列、空间结构和生物学作用。能够扩张肺静脉和肺毛细血管，降低肺循环压，调节心脏负荷[6]；舒张肾脏入球小动脉和收缩出球小动脉，增加肾小球滤过率[7]等。 尽管rhBNP与内源性BNP一致，但大量使用也具有副作用，其主要副作用为低血压。 参考文献： [1]张峰,王彦欧. 脑啡肽酶抑制剂:心血管治疗领域的新利器[J]. 临床心血管病杂志,2016,32(04):414-417. [2] The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. Eur J Heart Fail. ,2016, 18(8):891-975. [3]中华医学会心血管病学分会. 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122. [4] Martin RI, Pogoryelova O, Koref MS, et al. Atrial fibrillation associated with ivabradine treatment: meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Heart, 2014, 100: 1506-1510. [5] Mebazaa A, Nieminen MS, Filippatos GS, Cleland JG, Salon JE, Thakkar R,Padley RJ, Huang B, Cohen-Solal A. Levosimendan vs. dobutamine: outcomes for acute heart failure patients on b-blockers in SURVIVE[J]. Eur J Heart Fail 2009;11:304–311. [6] 黄园琴,危宇,李颖.重组人脑利钠肽对瓣膜置换术后肺动脉血流动力学的影响[J].药学与临床研究,2015,23(2):112 -114. [7]张春晓,陈玉东.左西孟旦与重组人脑利钠肽治疗AMI急诊PCI术后患者短期临床疗效的对比[J]. 临床心血管病杂志,2017,33(01):39-43. - END - |
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