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淋巴细胞发育成熟以及发育中的不断迁移很复杂，淋巴细胞恶性增殖时的组织学类型和侵犯血液或骨髓的细胞形态学也非常复杂。这里从淋巴细胞在适宜的组织中发育成熟及其恶变时对应的肿瘤类型为线，介绍侵犯血液或骨髓时淋巴瘤细胞及其细胞形态学上的特点，以及病名、术语与细胞形态学上的异同。 一、淋巴的主要组织与肿瘤大类 淋巴细胞生成的器官有骨髓和胸腺（中枢淋巴组织）、淋巴结和脾脏等（外周淋巴组织）组织器官（图1）。
骨髓主要提供干细胞，胸腺、淋巴结和脾脏等淋巴组织则是淋巴细胞发育和司职免疫功能的场所。B细胞在骨髓中完成并经血液至外周淋巴组织的B细胞居住区，获得免疫活性后司职体液免疫功能。源自骨髓的干细胞经血液迁移胸腺，分化为胸腺淋巴细胞（T细胞）。当T细胞迁移至胸腺的髓质或经血流到达外周淋巴组织，即胸腺依赖区（如淋巴结的深皮质区、脾小动脉周围淋巴鞘、扁桃体和回肠集合淋巴小结的间区）居住时，获得免疫活性显现细胞免疫功能。它们对应淋巴细胞肿瘤大类见图2。 FDC为滤泡树突细胞，红色宽箭头示抗原刺激
二、骨髓B细胞发育与肿瘤 骨髓是主要的中枢淋巴器官，是所有淋巴祖细胞居住和发育的场所。前体B细胞（原始B细胞）在骨髓中的原位成熟呈向心性进展，不需要抗原刺激生长发育成熟（图3）。 Art为动脉；Cap为毛细血管；Pre-B为前B细胞；RC为定居型巨噬细胞；Mac为吞噬型巨噬细胞，吞噬被删除的幼稚B细胞；初始B细胞为尚未接触抗原的骨髓中成熟的B细胞，出静脉窦向外周淋巴组织迁移
（一）原始淋巴细胞肿瘤 原始淋巴细胞肿瘤即前体淋巴细胞肿瘤和淋巴母细胞肿瘤。由两个类型组成：原始淋巴细胞白血病和原始淋巴细胞淋巴瘤。两者是同一疾病的不同起病方式，都为恶性程度高的浸润性淋巴肿瘤。前者即急性淋巴细胞白血病（ALL），是原发于骨髓或以血液或骨髓为主要累及的弥散性病变者，后者以瘤块（淋巴结侵犯为主）而血液或骨髓原始淋巴细胞<>者。原始淋巴细胞淋巴瘤在病情中累及骨髓，原始淋巴细胞达到20%时为原始淋巴细胞淋巴瘤性白血病（图4），也是习惯上常称的淋巴瘤细胞性白血病。
a为急性淋巴细胞白血病；b为原始淋巴细胞淋巴瘤性白血病
（二）慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病（CLL）和小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是常见的成熟B肿瘤。两者是同一疾病不同的起病方式，是骨髓发育成熟的初始B细胞的肿瘤性增殖（图5），都属于进展缓慢的惰性淋巴肿瘤。CLL是原发于骨髓和血液为主者，SLL为主要累及淋巴结并由组织学才能做出诊断者。 图5 CLL与SLL a为伴幼淋巴细胞增多的CLL血象、b为SLL骨髓浸润
三、外周淋巴组织中淋巴细胞发育成熟与肿瘤 机体淋巴组织分布概图见图6。由骨髓和胸腺输送的初始T、B细胞，随血液循环分别进入各自适宜的外周淋巴组织，功能性发育成熟。
前B原始细胞白血病/淋巴瘤即为一般所述的原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤
四、皮质区淋巴细胞与肿瘤 外皮质区位于皮质浅部，以B细胞为主；副皮质区位于皮质深部，以T细胞为主，又称胸腺依赖区（图7）。纤维状小梁从邻近的髓质至皮下淋巴窦的淋巴结门区呈放射状排列，破门而入将淋巴结分为几个滤泡，这一滤泡称为皮质滤泡。皮质有密集的淋巴细胞，也有散在性淋巴组织。前者即为淋巴滤泡，由小淋巴细胞密集构成的类圆形集合体位于皮质浅层。弥散性淋巴组织位于皮质深部，即副皮质区。
箭头所示为淋巴出入的淋巴管道；每一滤泡的x区示T细胞为主区，阴影示B细胞为主区；左下边滤泡为初级滤泡，缺乏生发中心，其上两条虚线内表示完整的次级滤泡
五、淋巴滤泡淋巴细胞与肿瘤 淋巴滤泡又称淋巴小结，滤泡大小受抗原刺激和机体免疫状态的影响。无生发中心的滤泡称为初级滤泡；有生发中心滤泡称为次级滤泡。 B细胞在皮质区聚集形成初级滤泡，主要由小而成熟的再循环B细胞组成，为尚未接受抗原刺激的处于静止期的初始B淋巴细胞。这种正常B细胞胞体较小、胞质量少，核染色深或有裂纹，核仁不明显，表达成熟的表面免疫球蛋白（sIg/mIg），即sIgM+、sIgD+，并常表达CD5（图6）。 初始B细胞循环于血液，也可源自初级淋巴滤泡和滤泡套层（也称再循环B细胞），由它们构成的肿瘤细胞通常为组织学上低级，临床上惰性且常为广泛的和白血病性，与正常的初始B细胞再循环行为相一致，有两个相应的CD5+B细胞肿瘤（图8）：CLL（约占50%）和套细胞淋巴瘤（MCL）。
a为CLL，淋巴细胞大小和成熟较为一致；b为MCL骨髓浸润，淋巴瘤细胞大小和幼稚性差异较大，以成熟B细胞居多
六、套区淋巴细胞与肿瘤 套区淋巴细胞为未接触抗原反应的小B细胞在滤泡周围形成的一个致密的滤泡套，是生发中心外周的一个较致密的深染细胞圈。靠近包膜下的套区往往呈月牙形增宽似帽状结构称为帽状区。位于套区的套细胞表达抗原与初级滤泡淋巴细胞一致。 套细胞淋巴瘤（MCL）为这一层B细胞的恶性增殖，是常见的淋巴瘤，由于套细胞是尚未发生增殖的原始细胞，故临床表现为惰性经过，属于惰性淋巴瘤。 七、生发中心淋巴细胞与肿瘤 生发中心为滤泡中央部分有1~2mm的淡染区带者，由初始B淋巴细胞（小淋巴细胞）受抗原刺激后，在一周内转化成增殖的大B细胞。生发中心的B细胞被高度激活，典型的转化成胞质丰富和圆形、裂状和绕曲样核的原始细胞。 生发中心原始细胞称为中心原始细胞，是一种大增殖细胞，小泡状核、1~3个明显的外围核仁和狭窄的嗜碱性胞质。中心原始细胞表达BCL6，中心原始细胞和中心细胞都表达核锌指转录因子，但初始B细胞、记忆B细胞、套细胞、浆细胞或CD10+细胞均不表达。 生发中心体细胞突变发生在IGV区。BCL6基因也在生发中心突变。这两个突变可以作为生发中心细胞的标记。多数大B细胞淋巴瘤细胞，类似中心原始细胞，并有IGV区基因突变和常见的BCL6基因突变，与源自生发中心的细胞相一致。Burkitt淋巴瘤细胞BCL6阳性并有Ig基因突变，也符合生发中心原始细胞的特性。因此，Burkitt淋巴瘤和大B细胞淋巴瘤，侵犯骨髓的淋巴瘤细胞具有原始淋巴细胞的特点，并具有高增殖特性，故在临床上表现为侵袭性，属于侵袭性淋巴瘤，与CLL和MCL不同。 Burkitt淋巴瘤与Burkitt白血病（ALL-L3）是同一疾病的不同起病方式。ALL-L3是散发性的以白血病为起病者。Burkitt淋巴瘤是地方病（地方型），我们所见的散发型病例。两者的细胞形态学基本相同。
图9 Burkitt淋巴瘤和大B细胞淋巴瘤侵犯骨髓 a为Burkitt淋巴瘤侵犯的原始淋巴细胞；b、c为侵犯的大B细胞淋巴瘤细胞
中心原始细胞成熟为中心细胞。中心细胞为中等大小、不规则胞核、核仁模糊和胞质极少的细胞。中心细胞表达sIg、BCL2，不表达BCL6。通过与表面分子相互作用，分化为记忆B细胞或浆细胞。滤泡淋巴瘤（FL）是生发中心B细胞（中心细胞和中心原始细胞）的肿瘤，其中心细胞因染色体重排，t(14;18)易位（阻止BCL2表达的正常转换）而未能经历细胞凋亡，导致肿瘤形成，并因组成肿瘤的细胞主要是静止的中心细胞，故临床上表现为惰性倾向。侵犯骨髓的FL细胞，常有大小和幼稚性不一的特点，一部分淋巴瘤具有形态特征：胞质少或极少而核有裂隙的切迹状淋巴细胞（图10）。
图10 侵犯骨髓的滤泡淋巴瘤细胞
八、边缘带B细胞与肿瘤 记忆B细胞定居于滤泡边缘带，故又称边缘带B细胞，为圆形或稍不规则的胞核，中度致密的染色质和中等量的胞质，代表性表达sIgM、不表达IgD和全B抗原，CD5和CD10抗原也缺失。记忆细胞在次级（再次接触）免疫反应中，能迅速分化成分泌IgG或IgA的浆细胞。 边缘带位于滤泡套区和淋巴结外围之间，也见于回肠集合淋巴结（没有明显的外周淋巴结和脾结构）。边缘带B细胞不同于邻近套区细胞。淋巴瘤来源于边缘带细胞称为边源带B细胞淋巴瘤（MZBL），包含3个类型（图11）。一般，3个类型都是CD19+/CD10-/CD5-/CD23-，有别于其他淋巴瘤的表达，如滤泡淋巴瘤CD10+，MCLCD5+，B-CLL CD5+/CD23+。 黏膜相关淋巴组织（MALT）、脾性和结内型的边缘带淋巴瘤与生发中心后B细胞相符（提示边缘带型记忆B细胞），在结外、脾或结内组织起源并特定增殖：①脾性边缘带B细胞淋巴瘤，常见脾扩增和骨髓累及，表达CD19+、CD20+CD5-、CD10-；短绒毛淋巴细胞可在外周血中出现，疾病趋向惰性，切脾可获得缓解。②MALT淋巴瘤，是累及淋巴组织结外部位的惰性淋巴瘤，特别发生于胃肠道，如回肠集合淋巴结、唾液腺、胃——与立方和柱状上皮相关的淋巴组织；IgVH基因突变，与起源于滤泡后记忆B细胞，如边缘带B细胞一致，细胞形态缺乏短绒毛；这一胃淋巴瘤与胃幽门螺旋菌感染有关，常随抗幽门螺旋菌的根治而好转。③结性边缘带淋巴瘤增殖细胞为小至中等的B淋巴细胞（CD5-、CD10-），细胞形态可见短绒毛，混合有单核样B细胞——也可见于MALT淋巴瘤，被认为是结外淋巴瘤扩散所致的继发性累及。
图11 侵犯血液或骨髓的边缘带B淋巴瘤细胞 a、b为累及骨髓的SMZBL，瘤细胞以小细胞为主，多可见单侧短绒毛；c患右眼黏膜相关淋巴组织淋巴瘤5年余，侵犯骨髓的中小型淋巴瘤细胞，瘤细胞有一定的异形性，细胞偏向成熟，幼淋巴细胞为主
九、髓质区B细胞与肿瘤 髓质由髓索及其间的髓窦组成。不同部位的淋巴结髓质变化较大。髓质有散在的B细胞和（淋巴样）浆细胞，也有较多巨噬细胞和树突细胞，有较强的吞噬和运动能力。此区有一对应的成熟B细胞肿瘤——淋巴浆细胞淋巴瘤（图2、图6）。 （草于2015-1-28） 相关图书： 卢兴国主编.骨髓细胞学和病理学.北京：科学出版社，2008 卢兴国主编.检验与临床诊断——骨髓检验分册.北京：人民军医出版社，2007
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