ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断

首次医疗接触（FMC）后应尽早、尽快确立ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断，应于10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析。STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高→ST-T融合抬高→ST-T单向曲线型抬高→Q波形成）是确立STEMI诊断的主要依据之一。


值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单向曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变。故早期STEMI诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST段单向曲线型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期诊断。

STEMI的早期心电图表现：

（1）超急性期（早期）ST-T变化（图1、2）：

①T波高耸：T波基底增宽，振幅增高，可高于同导联的R波，J点上移，伴T波升降支不对称，可持续数分钟至数小时；

②ST段抬高：ST段斜直行升高的最早迹象是凹面向上的ST段变直，并发展为ST-T融合；

③R波降低：梗死区相应导联出现急性损伤阻滞，R波上升速度减慢，升支钝挫，常与ST段上斜型抬高同时出现。

图1 急性下壁心肌梗死超急性期ST-T动态演变过程 注： A：胸痛发作2小时，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波基底部增宽，T波高耸直立不对称； B：胸痛发作4小时，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜行抬高0.1～0.2mV，Ⅰ、aVL、V1～V6导联镜像性ST段压低0.05～0.2mV； C：胸痛发作5小时，窦性心律，Ⅲ、aVF导联R波消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜行抬高0.2～0.3mV，Ⅰ、aVL、V1～V6导联镜像性ST段压低0.05～0.3mV； D：胸痛发作6小时，窦性心律，Ⅲ、aVF导联ST-T融合，Ⅰ、aVL、V1～V6导联镜像性ST段压低0.1～0.3mV

图2 急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程 注： A：该患者入院心电图，窦性心律，99次/分，未见ST-T异常； B：胸痛发作1小时，窦性心律，78次/分，V1～V4导联R波振幅降低，V1～V4导联T波基底部增宽，T波高耸直立升降支不对称，ST-T融合形成单向曲线； C：胸痛发作4小时，窦性心律，92次/分，V1导联QRS波群呈QS型，V1～V4导联ST段凹面消失、斜行抬高0.1～0.3mV； D：胸痛发作6小时，窦性心律，98次/分，V1导联QRS波群呈QS型，V2～V3导联QRS波群呈rS型，V1～V4导联ST段凹面消失、斜行抬高0.2～0.4mV

（2）充分发展期ST-T变化：表现为梗死面导联ST段呈单相曲线型抬高，对应导联镜像性ST段压低，伴或不伴Q波形成。

（3）亚急性期ST-T变化：R波减小消失，ST段回落，T波由直立逐渐倒置变深，Q波增大变深。

定位诊断：

（1）前壁心肌梗死：V1～V4导联受累。

（2）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联受累。

（3）右心室心肌梗死：V3R～V5R导联受累。

（4）正后壁心肌梗死：V7～V9导联受累。

（5）前壁广泛心肌梗死：前壁（V1～V4）心肌梗死图形累及V5、V6、Ⅰ、aVL导联。

（6）下壁广泛心肌梗死：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）心肌梗死图形累及正后壁（V7～V9）和（或）右心室（V3R～V5R）导联。

除上述定位导联外，还可伴对应导联的镜像性改变。

图3 心肌梗死定位表