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导读：门诊和急诊的头痛评估具有不同的重点和目标。此前小编曾与大家分享了急诊头痛评估的要点，而在门诊时遇到了头痛患者，又应该如何入手呢？本文提供了五张表格，以及五件不建议在接诊头痛患者时做的评估，希望能给大家带来一些启示。
临床上，门诊头痛患者的评估与在急诊场合下的评估要点具有显著差异。在急诊科，医生需要快速排除危及生命的头痛病因，并为患者提供安全有效的治疗，相比之下，急诊的诊治过程面临着时间的限制。而门诊头痛患者的评估速度相对悠闲一些，患者在初诊后可在门诊进行随访，治疗结果和管理方案还有评估和调整的余地。 不管是在门诊还是急诊，做出正确诊断都是头痛管理中的重中之重。正确诊断所需要的大部分信息都是源于患者的病史。通过询问恰当的问题，以确定患者头痛的病因，然后通过合理的辅助检查最终确诊，这是临床管理的正确顺序。尽管目前头痛领域仍有一些争议问题，不过基于证据的指导方针在临床上的应用同样有欠缺。本文将对典型临床场景中的头痛管理策略进行概述。 头痛评估快速上手 在头痛病因方面，首先需要明确的是患者的头痛为继发性（如颅内占位、感染）还是原发性（如偏头痛、丛集性头痛）。事实上，门诊首诊的头痛患者中，有相当一部分患者都是偏头痛或紧张性头痛。一些症状被人们称作“红旗”，即这些症状是头痛患者的临床危险信号。“SNOOP”这个单词有助于协助记忆： ? S——全身性疾病/症状/体征（发热、肌痛、体重减轻、恶性肿瘤病史或AIDS）； ? N——神经系统症状和体征（精神改变、痫性发作、视乳头水肿、局灶性神经科体征）； ? O——突然发作（霹雳性头痛）； ? O——老年（50岁以上新发头痛）； ? P——头痛模式发生改变（特别是在发生频率和严重程度上快速恶化）。 当患者存在上述情况时，则提示应当对其进行进一步的评估。 为了更好地指导临床医生对头痛患者进行评估与管理，美国内科学基金会和美国头痛协会提出了5项建议。这5项建议强调了头痛管理中不能做的事情，旨在促使医生选择正确的评估方式与辅助检查，并且限制和避免药物过度使用性头痛的发生。 ? 1. 不要对符合偏头痛诊断标准的稳定头痛患者进行神经影像学检查。 许多循证医学证据认为，偏头痛患者中颅内疾病的风险不会升高。然而，并不是所有严重的头痛都是偏头痛。为了避免遗漏严重头痛的患者，理应在经过仔细的临床病史和检查，证明没有任何神经学异常发现（如视乳头水肿）的情况下确定偏头痛诊断。 ? 2. 在非急诊的场合，当MRI扫描可用时，不要对头痛患者进行CT扫描。 当头痛患者具有神经影像学检查指征时，除了怀疑出血、急性卒中或头部创伤的紧急情况外，MRI是优于CT的。MRI对于检测肿瘤、血管性疾病、后颅窝和颈髓疾病，以及高颅压/低颅压疾病更为敏感，并且可以避免CT扫描带来的辐射。 ? 3. 除了临床试验需要，不要对偏头痛的触发点进行手术干预。 “偏头痛手术”这种形式的价值目前仍然是存在问题。观察性研究和小型对照研究表明了这类手术的获益，然而，人们仍然需要进一步的大型多中心随机对照试验，来准确估计手术的价值与风险。此外，手术的长期副作用也需要长期随访进行评估。 ? 4. 不要给头痛患者开具阿片类或含有布他比妥的药物作为复发性头痛的一线治疗。 这类药物会降低警觉性，并可能产生依赖或成瘾症状，对于最有可能患有复发性头痛的年轻人群而言，这种风险是很不利的。此外，这种药物会增加偶发性头痛障碍转变为慢性头痛的风险，并可能导致患者对疼痛的敏感性增加。仅在其他治疗失败或禁忌时可以考虑此类药物的治疗，并监测此类患者的慢性头痛发展情况。 ? 5. 不建议长时间或频繁使用非处方（OTC）止痛药治疗头痛。 对于偶尔头痛的患者而言，OTC是一种可靠的治疗手段，且没有难以容忍的副作用。然而，长期频繁的使用，特别是含咖啡因的药物，可导致头痛的增加，即药物过度使用性头痛。为了避免这种情况的发生，OTC的应用需限制在每周不超过2天。此外，长时间过度使用对乙酰氨基酚还可以造成肝功能损伤，过度使用非甾体抗炎药可能导致胃肠道出血。 门诊头痛的病史管理 良好的病史采集是准确评估和诊断的基础。应对患者的头痛发作年龄、持续时间和伴随症状进行详细的评估。此外，还应询问是否有畏光、畏声、恶心、呕吐、异常疼痛，以及是否与体位有关（可提示脑脊液漏、低颅压等）。确认患者是否有类似头痛发作的家族史也是有帮助的。 对于门诊头痛患者，评估可以分为4大步骤：初始病史采集、辅助检查、随访评估和诊断性测试。患者自己的头痛日记有助于医生确定其头痛发作模式和真实频率，当要求患者对头痛情况进行记录时，实际记录的发作频率常与患者主诉有出入，可能每天头痛的情况都并不罕见，这些信息有助于更进一步地明确患者的诊断。下表列出了门诊最常见的头痛病因。
此外，一些偏头痛可能会出现迁延性进展，这也是促使患者来门诊就诊的病因。下表列出了患者症状慢性化的危险因素。
辅助检查要点 一系列的头痛病因可以通过MRI扫描来发现。MRI不仅可以发现肿瘤、感染等病因，低颅压性头痛也可以通过寻找硬膜下积液、脑下垂等证据来证实，Chiari畸形等难治性慢性头痛的病因也可以通过MRI发现。MRA有助于查明血管性病因引起的头痛，包括动脉瘤、动静脉畸形、血管痉挛、动脉炎的血管改变，以及可逆性脑收缩综合征等。 对于难治性头痛的患者，在神经影像学检查之后可能需要进行腰椎穿刺。如果在腰椎穿刺之后发现患者有颅内压升高，视情况考虑MRV检查以评估是否有静脉窦血栓形成的情况。腰椎穿刺的检测价值可参考下表。
遗传学检测在强烈提示家族史的门诊头痛患者中具有一定应用价值。对于复发性偏瘫发作伴头痛的患者，应考虑家族性偏瘫性偏头痛。CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）的临床表现差异较大，但也可有头痛症状，MRI上的脑白质病变和腔隙性梗死具有高度提示作用。40岁前起病的头痛伴突发卒中、偏瘫、偏盲等症状的患者，应考虑到MELAS型线粒体脑病的可能。 小结 一旦确定了患者的诊断，治疗计划和预后的问题也将迎刃而解。根据患者的临床病程，来决定是否进行进一步的测试。如果治疗无效或症状性质改变、出现恶化，则有必要进行进一步检查。有时候，第二次检查是诊断困难的神经科病例中最有用的诊断测试，当情况发生变化时，务必保持发散思维，从而找出罪魁祸首。 |
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