  在儿科门诊中，以头痛为主诉来就诊的儿童和青少年并不少见，常会引起父母和孩子的焦虑。儿科医生首先要全面了解孩子的头痛病史，并做好详细的体格检查，对头痛有一个合理的初步评估。 一般头痛可以初步分原发性头痛（如偏头痛，紧张性头痛或慢性头痛）和继发性头痛（如脑肿瘤，假性脑瘤综合征，脑膜炎，脑积水，高血压或急性发热性疾病）。如何选择辅助检查取决医生在病史询问及体格检查过程中获得的信息。
头痛病史与体格检查 HEADACHE HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION  对于头痛患者的初步诊疗可以从一组头痛有关的问题（表 1）开始。这些问题的答案有助于区分原发性头痛和继发性头痛，并确定是否需要进行神经系统的影像学检查。 1.头痛第一次发作的时间？ 2.头痛的时间模式？ --突发性头痛？ --发作性头痛，发作间期无任何症状？ --频繁发作但没有进行性加重头痛？ --头痛逐渐加重？ 3.头痛的部位？ 4.头痛性质（搏动感、撞击感、刺痛、挤压性）？ 5.头痛一般可持续多长时间？ 6.头痛时是否有以下伴随症状： --恶心 --呕吐 --畏光 --声音恐惧 --头晕 --肢体麻木 --虚弱 --复视 7.头痛发作前是否有预示症状？ 8.夜晚痛醒，或早晨醒来时就感觉头痛？ 9.是否有癫痫病史？ 10.是否有某些活动、食物或药物会加重头痛？ （表一） 确定初次发生头痛的时间至关重要。继发于假性脑瘤综合征或脑肿瘤的头痛，常在几周内恶化，几乎不可能不出现神经系统症状，而且症状可持续超过6个月。如果患者间歇性头痛2年，发作间期无症状，则颅内压力升高的可能性很小。 其次，需要考虑患者头痛的时间模式。在以往没有头痛史的患者中，头痛的急性发作可能是由于发热性疾病，而剧烈的头痛可能提示严重的情况，如蛛网膜下腔出血或脑实质出血。这时需进行紧急颅脑影像学检查。同样，头痛症状如果逐渐加重，也需要及时进行脑部影像学检查。相反，如果头痛反复发作，每次持续1至4小时伴有恶心和畏光/或恐声，间歇期没有明显症状，符合偏头痛的特点，一般不需要做神经系统影像学检查。每天或几乎每天有头痛发生，且病程超过3个月，经常缺课，提示慢性头痛的可能性较大，比如慢性紧张性或慢性偏头痛，更多见的是两者混合性头痛。这种混合性头痛占儿童头痛病例可高达22%。 成人偏头痛多表现为单侧颞部搏动性头痛，但儿童和青少年，双侧头痛多见，可发生于前额或颞部。幼儿常难以描述头痛的性质，但有时会说如锤子敲击或头顶上有跳动的感觉。但如果头痛发生在枕部，需引起警惕，枕部的疼痛可能为脑干先兆偏头痛（以前称为基底动脉型偏头痛），也要当心后颅窝肿瘤与小脑扁桃体下疝畸形的可能，因此有必要行颅脑影像学检查。 询问头痛病史时还应注意是否存在警示症状，这些警示症状的出现提示脑部异常的可能性较大，比如肿瘤、脑脓肿、颅内压升高、脑血管畸形或颅内出血的可能，有必要行进一步检查。根据病史情况选择不同的检查项目与时机。 警示症状包括： ●年龄小于3岁； ●在6个月内头痛频率与程度逐渐加重； ●晨醒时头痛或呕吐； ●复视； ●疲劳时头痛加重； ●突发剧烈头痛； ●头痛伴惊厥； ●相关的情绪、精神状态或学校表现变化； ●神经系统疾病的皮肤特征性表现（如：牛奶咖啡斑、色素减退 斑）。  表2 列出了常见的原发性和继发性头痛的特征表现，有助于临床医生根据患者提供的病史来进行鉴别诊断。详细的体格检查主要关注血压、神经系统检查和眼底镜检查，眼底检查是评估是否存在颅内压增高的重要手段，如果非扩瞳眼底镜检查结果不能明确判断，可进一步行扩瞳后眼底镜检查。
视神经水肿是判断是否可能为继发性头痛有重要的参考价值。其他重要神经学体征包括瞳孔对光反应和眼动检查；复视也是继发性头痛的重要特征之一；评估面肌的肌力与对称性和其他部位肌力与对称性，有助于排除轻偏瘫或其他局部病灶导致的运动异常；平衡和协调功能有助于评估是否存在后颅窝内的异常，神经反射和步态的对称性可完成导致继发性头痛的局部症状的评估。 原发性头痛 PRIMARY HEADACHE DISORDERS 《国际头痛疾病分类》第三版（ICHD-3）将头痛分为原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛或称特发性头痛，没有明确病因，多与遗传有关。继发性头痛是由肿瘤、创伤、颅内压升高、感染或特定物质包括药物作用等外部因素引起的头痛。一般情况下，病史和体检可以初步判断头痛类型。儿科全科医生应熟知儿童和青少年常见的原发性头痛类型，在临床诊疗过程提供合适的治疗方案或及时必要的转诊。原发性头痛病的诊断通常是临床诊断，基于ICHD-3诊断标准。 偏头痛 Migraine 偏头痛是儿童中最常见的原发性头痛类型，总体患病率为9.1%，其中1.2%幼儿至23%青少年），常常需要转诊给儿童神经科医生。偏头痛通常分为无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。大约20%的偏头痛有先兆表现，典型表现为视觉问题，同时可能有肢体麻木、虚弱、构音障碍、动作不协调和意识混乱。 频繁偏头痛对儿童或青少年的生活与学习影响很大。偏头痛儿童，特别是同时有慢性头痛儿童，生活质量指数明显下降，甚至与关节炎和癌症患儿相似。
紧张性头痛 Tension-Type Headache 紧张性头痛在儿科群体中很常见，通常疼痛严重程度不如偏头痛。许多患者的紧张型头痛并没有被重视，在就诊时通常不会将其作为首要问题。 慢性头痛 Chronic Headache 慢性头痛通常是慢性偏头痛和慢性紧张性头痛的组合。头痛每月发作15天以上，超过3个月，其中具有偏头痛特征的发作每月大于8天可以诊断为慢性偏头痛。 药物过度使用性头痛 Medication Overuse Headache 药物过度使用性头痛，有时被称为反弹性头痛，其实是一种继发性头痛，因此不是本文的重点，但需引起重视，药物过度使用性头痛会使原发性头痛的治疗复杂化。50%以上该类患者中，每月头痛发作超过15天。因此是否确定药物过度使用致患者头痛加重十分重要，有助于在该人群中避免过度使用一些急性期治疗药物。 对药物过度使用性头痛的有效治疗可以减少患者每月头痛的天数，还可以提高日常预防药物的效应。对于没有过度使用急性期治疗药物的患者，建议他们不要过度日常使用预防性治疗药物。
儿童期周期性疾病综合征Childhood Periodic Syndromes 除了常见的原发性头痛综合征外，有几种儿童伴有反复发作性症状的周期性综合征，可伴或不伴头痛。 腹型偏头痛：一种发作性腹痛综合征，伴或不伴呕吐，持续数小时至数天。 周期性呕吐综合征：数小时至数天，有规律发作，症状可预测。是一种发生在儿童期的自限性发作性疾病，发作之间有一段完全正常的时期，特征是可预测性和周期性。 良性阵发性眩晕：小年龄儿童中出现的反复眩晕发作，持续数分钟到数小时， 良性阵发性斜颈：出现在较小年龄的儿童，反复发作的斜颈，持续数分钟到数天。 在这些综合征中，患者在发作之间无症状，神经系统检查结果正常。这类儿童将来患偏头痛的风险更高。 辅助检查 FURTHER TESTING 通常实验室检查和脑电图检查不推荐用于评估儿童复发性头痛。神经系统体格检查结果正常且头痛复发模式固定，且无警示症状儿童，无需常规行神经影像学检查。头颅CT适用于急症患者的检查。如果条件允许，更推荐快速头颅MRI。由于全脑MRI成像时间较长，有些患者需要镇静才能完成，因此在紧急情况下，快速头颅MRI尤其有用。对于非急症患者，如确定需要进行神经系统成像检查，MRI因无辐射且分辨率更高而作为首选。在特定情况下，可使用MRA和MRV进行血管成像。例如，MRA适用于诊断动脉瘤，而MRV适用于诊断静脉窦血栓形成或静脉窦狭窄（可见于大脑假瘤综合征）。在获得神经影像学检查后，对于急性孤立性头痛或慢性进展性头痛的患者，在获取影像学检查结果后，应考虑进行腰穿检查， 测颅内压，脑脊液的各项检查有助于评估感染、炎症和出血。
原发性头痛的治疗 TREATMENT  改良生活方式 ➢➢改变生活方式十分重要。不良生活习惯包括：夜间使用电子设备、不良睡眠习惯、水分摄入不足、饮食不规律、咖啡因摄入过多、缺乏锻炼、各种压力和压抑以及药物过度使用。这些都会导致头痛控制不佳。 ➢➢了解头痛患者的睡眠模式和睡眠质量，包括适合年龄的睡眠时间、睡眠时段 、是否有睡眠呼吸暂停，睡前使用屏幕的情况。 ➢➢评估患者身体的水合状态，经常摄入液体种类，是否有足够的水和电解质摄入。因体力活动与运动量的不同，通过摄入的水分量来评估是有欠缺的，可以通过了解每天排尿的次数来评估，每天排尿6次或以上比较合适。 ➢➢了解患者的饮食和运动习惯。建议患者培养健康饮食习惯、保持健康体重，不要错过一日三餐。饮食在头痛处理有十分重要的作用，一些患者的头痛症状与某些饮料、食物或添加剂有关。 ➢➢评估咖啡因摄入情况，不建议摄入咖啡因。 ➢➢建议和鼓励适度运动。 ➢➢压力、焦虑和抑郁评估。可做适当减压处理、心理治疗或必要时转诊精神科。 ➢➢详细询问病史，评估是否存在药物过度使用，如果存在药物过度使用，应及时停止使用一段时间，比如2周左右，然后根据情况适度使用。 ➢➢头痛日记有助于评估头痛程度和避免诱因，也可能判断是否一些生活习惯对头痛会有的影响。 |
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