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分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术若干问题
徐震纲，刘绍严，朱一鸣 中国实用外科杂志2017,37(9):941-943
分化型甲状腺癌（DTC）中甲状腺乳头状癌（PTC）占绝大部分。PTC的重要特点是易出现颈部淋巴结转移。合理、彻底处理颈部淋巴结转移癌是治疗DTC的重要环节，目前的最佳治疗手段是颈淋巴结清扫术。颈侧区淋巴结转移的术前评估推荐颈部超声结合颈胸部增强CT。CT以薄层扫描为佳。对于碘造影剂过敏病人推荐颈部增强MRI检查。颈侧区淋巴结清扫（以下简称侧颈清扫）的适应证是细胞学或病理学检查确诊的颈侧区淋巴结转移，不推荐行预防性侧颈清扫。侧颈清扫的范围应包括Ⅱ（Ⅱa）、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区。Ⅱ（Ⅱa）、Ⅲ、Ⅳ区是可接受的最小颈侧区淋巴结清扫范围。应用最小颈侧区淋巴结清扫范围时，应特别注意Ⅱb区和Ⅴ区清扫的适应证。在彻底手术切除基础上，应重视对于神经和血管的保护，以提高病人生活质量。
作者单位：国家癌症中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院头颈外科，北京100021 通信作者：徐震纲，E-mail：xuzhg02@126.com
分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡癌（FTC），其中PTC占95%以上，其治疗首选外科治疗。近10年来，PTC发病率在全世界范围内均呈升高趋势，已经引起广大临床医生和多国卫生管理部门的重视。PTC的重要特点是容易出现颈部淋巴结转移。初治PTC病人其颈部淋巴结转移发生率可达30%～80%。颈部淋巴结转移是PTC病人局部复发的重要预后因素，也是年龄＞45岁的PTC病人生存的一个独立危险因素［1-3］。因此，合理、彻底处理颈部淋巴结转移癌是治疗DTC的重要环节。
对于DTC的颈侧区淋巴结转移，颈侧区淋巴结清扫术（以下简称侧颈清扫）是首选的治疗方法，也是目前为止治疗效果最佳的方法。考虑到DTC（主要是PTC）侧颈部淋巴结转移的规律，颈侧清扫实际上是改良性择区性颈淋巴结清扫。2012年美国甲状腺协会（ATA）外科委员会曾发布DTC侧颈清扫的专家共识［4］，具有较高的参考价值。 随着国内甲状腺癌发病率增加、关注度升高，2011年起陆续成立了中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会等甲状腺专业学术团体，更新了甲状腺肿瘤治疗理念，规范了甲状腺肿瘤的诊治过程。在这个大背景下，由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会牵头，《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识》（以下简称“共识”）应运而生。“共识”的制定过程中，征询了多位国内知名专家意见，集思广益。尽管目前针对甲状腺癌的治疗方面出现了一些“过度治疗”的讨论，但就DTC颈侧区淋巴结转移的临床治疗而言，目前国内主要存在的仍是“治疗不足”的问题。本文再针对部分焦点问题简要阐述，包括术前评估、适应证、清扫范围、功能保护等方面。
大多数专家都主张针对DTC行治疗性侧颈清扫、不做预防性侧颈清扫，该意见与ATA指南一致。即术前评估颈侧区淋巴结情况，如果没有明确颈侧区淋巴结转移（颈侧区cN0），则不做清扫。术前评估的主要手段首先推荐颈部超声，其特异度、敏感度均较高，甚至能够发现直径数毫米的微小转移灶，且结合细针穿刺能够较准确地获取组织学证据。对于怀疑颈侧区淋巴结有转移的病例，建议进一步行增强CT检查，范围包括颈部及胸部，推荐层间距＜5 mm。有观点认为伴有颈侧区淋巴结转移的DTC术后需要行放射性碘治疗，因而不建议术前使用碘造影剂。目前来看，此观点略显陈旧。当前国内多数专家以及ATA指南均推荐术后的放射性碘治疗可以在术后3~6个月进行，术前使用碘造影剂对此无太大影响。CT的优势在于观察转移灶与周围组织结构的解剖关系，观察肺部有无转移灶，观察咽旁、上纵隔等超声无法探测的位置。因此，增强CT在颈侧区淋巴结转移的术前评估中有重要作用，无法由超声替代。仅当病人对于碘造影剂过敏时，推荐行颈部增强MRI检查。 尽管术前评估的检查项目均属常规检查，但是细致的术前评估准备是成功治疗DTC颈侧区淋巴结转移的前提，如果术前评估不足，很容易导致“治疗不足”［5］，例如应该行侧颈清扫者未清扫，或仅行颈部淋巴结摘除，导致病人需要2次手术，影响术后功能和病人生活质量。
侧颈清扫的适应证是颈侧区淋巴结有转移，即cN ，与ATA指南一致［6］。不建议仅凭超声或CT的影像学诊断决定行侧颈清扫。建议由超声引导下细针穿刺细胞学结果确诊颈侧区淋巴结转移。对于超声检查怀疑颈侧区淋巴结转移者，也可于术中切取有关淋巴结行冰冻病理学检查，确诊cN 后行侧颈清扫。有观点认为Ⅵ区是PTC转移的第一站，如果Ⅵ区有多个淋巴结确诊为转移癌，应该清扫同侧颈侧区。该观点与治疗性侧颈清扫不符。虽然Ⅵ区是PTC最易出现转移的区域，但位于甲状腺上极的肿瘤也可以首先转移到Ⅱ、Ⅲ 区［7］，而Ⅵ区淋巴结转移也并不等于颈侧区一定有转移。绝大多数专家认为在颈侧区cN0的情况下，不做预防性的侧颈清扫。
PTC颈侧区淋巴结转移，最常见的是Ⅲ区和Ⅳ区，其次为Ⅱ区，再次为Ⅴ区［8］，更为罕见的包括Ⅰ区和咽旁/咽后区域。以往常规侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区、Ⅴ区。近些年来，随着对DTC颈侧区淋巴结转移规律的总结和分析，侧颈清扫的范围有缩小趋势。主要的争议在于Ⅱb区和Ⅴ区的清扫指征上。 Ⅱb区是否需要常规清扫？这一问题的提出主要出于保护副神经、保全术后肩部功能的考虑。对于PTC，Ⅱ区转移发生率＞50%［9］，是无法忽略的。目前的证据显示，如果Ⅱa区淋巴结转移、或颈侧区≥2个区域淋巴结有转移，Ⅱb区淋巴结转移发生率明显升高［10-11］，建议在这种情况下应清扫Ⅱb区。从局部解剖来看，Ⅱa区和Ⅱb区系人为根据副神经的位置来划分。从筋膜解剖的角度，Ⅱa区与Ⅱb区为相连结构。因此，实际操作中，完成Ⅱa区清扫同样需要显露副神经。考虑到2次手术损伤更大，有专家认为应该一律清扫Ⅱb区，即合并Ⅱa与Ⅱb区为Ⅱ区，而不单独清扫亚区。因此，“共识”中仍保留不同意见，推荐清扫Ⅱ区或Ⅱa区，也说明了Ⅱb区清扫的指征。 Ⅴ区转移发生率＞20%［9，12-13］，但主要位于Ⅴb区，因而推荐清扫Ⅴb区。从解剖学角度而言，Ⅴb区包括颈横链淋巴结，为Ⅳ区的直接延续。因此，Ⅴb区转移发生率较高有其解剖学基础，常规清扫Ⅴb区也比较合理。但是清扫Ⅴb区容易影响C4神经的皮支，且单纯内侧入路时因显露不佳可能损伤副神经斜方肌支，因而也有专家提出Ⅴb区没有确诊转移时可以略去的建议。在综合多方意见的基础上，“共识”提出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区作为颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。虽然如此，仍应注意Ⅱb区、Ⅴ区的仔细评估，避免治疗不足。Ⅱ~Ⅴ区的经典清扫范围目前而言并不过时。 胸锁乳突肌-带状肌间淋巴结，位于下颈部胸锁乳突肌覆盖带状肌位置的间隙，常常位于颈鞘内侧［14］，是侧颈清扫容易遗漏的位置。还有Ⅳ区、Ⅵ区之间颈鞘深面的位置［15］，也易遗漏。侧颈清扫时须特别注意。
DTC预后较好，多数病人生存期较长。因此，提高病人的生活质量是治疗过程中必须要考虑的因素，这就要求颈侧区淋巴结清扫术中注意功能保护。对于DTC的侧颈清扫术，需要切除胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的情况不多见，更多需要注意其他神经、血管的保护。例如，保留面总静脉、颈外静脉，可有效减轻术后颈面部的水肿；保留耳大神经、C4神经的皮支可保留耳廓和下颈部感觉。但仍应注意功能保护的前提是肿瘤根治，不可一味追求功能保护而忽视了切除的彻底性。 外科治疗是绝大多数DTC病人的初始治疗。DTC的颈侧区淋巴结清扫应该以颈部淋巴结分区为解剖基础，规范、完整、到位地切除颈深淋巴脂肪组织，兼顾功能和外形要求。希望通过学术交流、“共识”制定等，能够进一步规范DTC颈侧区淋巴结转移的诊断和治疗，让甲状腺癌病人获得最佳的初始治疗，为病人的长期无瘤生存、高质量生存打下坚实基础。 （参考文献略） （2017-07-31收稿）
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