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EAU17 前言 3月25日，EAU进入第二天，精彩部分拉开大幕，不同专题内容以论坛形式一起呈现，本次结石板块论坛的题目是“From formation to removal: a comprehensive update of stone disease from different aspects”(从基础研究到治疗：结石各领域的系统性更新）本专家论坛系统性的阐述了泌尿系统结石进展及热点问题，论坛持续4个半小时（10:15-14:45），中间不休息，佩服他们的工作精神👍，也导致主页君没吃上午饭！  主席：Kemal Sarica，中国人民的老朋友，EAU泌尿系结石协会主席，IAU联合主席，去年IAU会议曾给主页君颁发青委证书。  其他不多言，直接上干货   1  第一部分：基础研究领域进展Etiopathogenesis and epidemiology of stone disease: An update 分为三节内容： 第一节由瑞典的Tiselius报告结石发病机理：草酸钙结石形成过程中有时会伴有磷酸钙结石的参与，许多草酸钙结石合并磷酸钙成分，磷酸钙成分的出现与肾小管的重吸收及离子交换作用有关，磷酸钙晶体可以在肾小管上皮下形成plaque，也可以在肾小管腔内聚集形成plug。在草酸钙形成过程中，骨桥蛋白及tamm-horsfall蛋白等大分子物质为草酸钙晶体聚集提供了基础。在尿PH降低的时候磷酸钙成分会溶解，形成完全的草酸钙成分，这可以解释为什么研究发现草酸钙结石与乳头附着处往往是磷酸钙成分。  第二节英格兰Robertson介绍了近25年泌尿结石流行病学的变化：从英国及挪威数据来看，在一战，经济大萧条时期，二战，及海湾战争期间，结石发病率是显著下降的，主要表现为草酸及尿酸结石的比例变化，这种现象可能与饮食变化有关。分析发现，近25年来英国尿酸结石患者明显升高，他认为与“代谢综合征”有关。高血压，糖尿病，肥胖及过多的进食蛋白与尿酸结石的形成有重要关系。中东地区结石病高发同样与过高的蛋白饮食有关。  第三节由德国Siener介绍了在欧洲结石分析的应用情况，讲者分析了欧洲9个国家采用物理分析法（X射线法，红外光谱法）及化学分析法对结石进行分析的结果，研究发现，化学分析法的错误率较高，满足不了临床需要。物理分析法中，X射线分析法需要较多的昂贵设备，应用受限。红外光谱分析法应用范围更广，结果分析更为可靠。 2 第二部分：疑难病例讨论／大师面对面Panel discussion：Nightmare cases in endourology 第一个病例来自德国Lahme医生，患者为极度肥胖完全鹿角（BMI=82），合并神经源性膀胱。术者首先在输尿管置入一个封堵球囊，采用俯卧位超声定位预先穿刺上中下三个盏，留置导丝，采用mini-perc建立3个通道清除结石。结论认为超声定位穿刺是非常安全的，微通道完全可以处理鹿角结石。台下讨论热烈，讨论点主要在是否应该建立一个更大的通道或者联合软镜处理结石。 第二个病例是PCNL术后急性出血的患者，结石较简单。术后第一天膀胱血块合并血色素下降了3g，术后第二天拔出肾造瘘管，血色素又下降了2g，血管造影提示动脉出血，行选择栓塞。讨论点在于栓塞时机的选择，他认为术后膀胱有血块形成是行动脉造影栓塞的一个信号。 第三个病例是上盏穿刺损失胸膜导致液气胸的病例。术者采用11肋上穿刺，术者麻醉师发现气道压力变化。术中放置胸腔引流管。讲者认为11肋上穿刺的风险较高，对于上盏穿刺需谨慎小心。 3 第三部分：视频讨论环节 （类似百家争鸣） Management of impacted upper ureteral stones 输尿管上端嵌顿性结石的治疗选择 有意思的是，这个环节并没有具体病例，而是针对“输尿管上段嵌顿结石”这个题目进行讨论。三名学者分别从顺行PCNL，逆行输尿管镜及软镜，腹腔镜切开取石三个角度进行了阐述。采用PCNL的学者认为此类患者输尿管镜容易导致肾内高压，输尿管损伤，结石移位。他采用斜仰卧位超声定位穿刺建立24f通道，输尿管镜配合激光进行手术（大概是没有EMS吧😊）。第二位讲者首先介绍了impact stone 的定义：无法通过导丝，结石原位停留1-2个月以上。讲者有14000例输尿管镜的经验，他认为此类结石不建议使用网篮，再小的附壁结石也应该去除。第三个讲者采用腹腔镜切开取石去除结石。本节的重点在于嵌顿结石的定义和处理方式。 4 第四部分：“EAU结石患者信息”app应用 这部分用5分钟时间介绍了“EAU结石患者信息app”的应用，患者可以登陆系统网站进行相关检索，系统支持中文，有手术模拟录像及解说可供患者进行参考，可以让患者在术前更加直观的了解手术情况，笔者认为是款不错的软件。 5 第五部分：结石治疗的争议问题 Controversial issues in stone management 分为三节： 第一节丹麦Fritsche介绍了新型抗凝药物（NOACs：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）在内镜围手术期应用中的安全性情况，此类药物在房颤中效用强于华法林，而且更安全。几种抗凝药物在国内并不常见，讲者认为对于内镜手术来说需要根据危险程度及血栓形成的危险程度综合评估，术前需停药24-48h，术后根据情况应用，讲者也提到上述药物需参考心血管科意见使用 第二节同样来自丹麦的Strohmaier汇报了结石内镜治疗的成本效益情况(cost-effectiveness)，同国内一样，欧洲泌尿结石治疗的成本与治疗方式有关，软性输尿管镜（不管是一次性还是非一次性）的手术成本要远远高于硬镜及经皮肾镜，甚至有些中心存在赤字情况。一次性耗材的价格不同的中心差异较大，政府财政补贴不同国家也不一样，呼吁政府财政支持力度应该进一步增加。 （说到丹麦得插一腿，EAU18将在丹麦哥本哈根举行） 第三节意大利的Trinchieri讲解了支架管相关问题的处理。首先支架管的长度选择技巧对于150cm-178cm身高可以选择22cm长度的stent，儿童选择年龄+10cm长度的stent。输尿管疼痛并发症可以采用a受体阻滞剂（坦索罗辛或阿夫唑嗪）或非甾体抗炎药对症处理。结石相关并发症可以采用SWL，URS或者PNL处理。 6 第六部分：结石病的培训，评估及随访 Training,assessment and follow-up in stone disease 英格兰Ahmed首先介绍了结石手术的学习曲线。大多数研究发现经皮肾镜的学习曲线大概是60-70例，但结石清除率在100例以上仍会提高。输尿管镜的学习曲线位50例作用，模拟器的应用可以在一定程度上缩短学习曲线。讲座强调了模拟培训的重要性。 来自丹麦的Hamburg介绍了一种随访问卷的思考，他认为目前的许多随访问卷没有将患者的诉求考虑进去，success不等于satisfaction，应该充分的了解患者的想法制定更理想的问卷。最后由来自意大利罗马的Gambaro介绍了结石患者术后的随访注意事项，术后影像的复查及24h尿液分析仍然重要。治疗最初3-6个月，第12个月复查24h尿，对于复发性结石，难治性结石，及合并并发症的患者需要更频繁的复查。 7 第七部分：新技术板块 曾国华教授参与主持此板块讲座。首先西班牙Galan Liopis介绍了Micro-URS的应用，外形类似micro-perc，镜子长22cm，镜鞘4.8Fr，可以处理男性输尿管下段结石及女性输尿管中段结石或儿童结石，无需引导导丝，但由于其质地较软，有些输尿管口偏外侧的患者操作受限，术中采用低能高频模式激光防治结石位移。 Sarica介绍了机器人辅助输尿管软镜的改良及应用情况。来自迪拜的Buchholz介绍了一次性输尿软镜，一次性膀胱镜（用于取出双J管）的应用，一次性镜子的设计要求需达到同重复性使用镜子同样的可操作性及清晰度。研究发现lithovue（BSC）在设计及使用上具备了上述要求。总体来说，一次性输尿管软镜的应用越来越多（欧洲一次性及重复性输尿管镜价格差不多）。讲者最后用搞笑视频诠释了每次都能用新东西是非常享受的过程。 最后由Hayek总结了PCNL设备微型化对结石治疗的影响，随着结石治疗设备的微创化，可使用的设备越来越多，相关的研究也越来越多，研究结论不尽一致，但对于经皮肾镜来说，需结合结石的情况进行选择，标准通道perc目前还是更多学者的首选。 End 最后由Kemal Sarica总结陈词，本次论坛到此结束。 来自：清华长庚泌尿外科公众号 |
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