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别嘌醇、苯溴马隆、非布司他是目前西医临床用于痛风降酸治疗最主要的三种药物。虽然这三种药物的降酸机制都已经非常明确，但从临床应用来看，因为非布是新药，似乎大多数的风友都“喜新厌旧”：不愿使用别嘌醇和苯溴马隆，只用非布司他降酸。  别嘌醇是最早上市的抑制尿酸生成药物，自1963年应用于临床以来，因其价格亲民，降酸效果好，一直是治疗痛风的主要药物。随着痛风发病率的逐渐提高，别嘌醇应用也日益增多，其不良反应的报道也在增多。从上世纪70年代开始就有报道表明别嘌醇可引起肝肾损伤、白细胞减少、皮疹等不良反应，引起了全世界范围的关注，使得别嘌醇需从小剂量起用，以减少不良反应的发生。 苯溴马隆是一种促进尿酸排泄的药物，于1976年在法国上市，在当时为痛风的降酸治疗带来了新的途径。然而，因为苯溴马隆具有引起严重肝脏毒性和急性肾绞痛的风险，其已在部分国家包括一些欧州国家退市或禁止使用。另外，因为别嘌醇和苯溴马隆两种药物需依据肌酐清除率下调用药剂量致使其降酸作用下降，因此临床迫切需要新的、更有效的、适用性更广的降尿酸药物，于是非布司他2008年5月在欧盟上市了。  非布司他主要经肝脏代谢，一半在经肾排泄，一半经粪便排泄，属于双通道排泄药物，因此用于轻至中度肝、肾受损患者时均无需调整剂量。另外，非布司他是特异性的黄嘌呤氧化酶（XOD）抑制剂，不但还原型XOD，而且抑制氧化型XOD，因此较小剂量就能发挥强大的黄嘌呤氧化酶抑制作用。理论上，非布司他的降酸作用优于别嘌醇，前者达到血尿酸目标值的可能性更大、时间更短，同时非布司他的安全性不劣于甚至优于别嘌醇。 然而，由于非布司他上市时间短，虽然疗效显著，但其长期服用的安全性以及对4级及以上慢性肾功能能不全患者的安全性尚未得到证实，且价格昂贵。目前也无充分依据证实非布司他治疗痛风的临床疗效优于别嘌醇，且其在预防痛风发作方面也不如别嘌醇。而别嘌醇在非布司他上市之前，是唯一能减少尿酸生成的药物，是肾功能不全或排尿酸治疗无效痛风患者的最佳选择，具有不可替代性。  有研究表明，在女性痛风患者中，非布司他组关节不适、上呼吸道感染、结缔组织相关症状、腹泻、尿路感染、胃肠道和腥部疼痛等不良反应的发生率均高于别嘌醇组。近期还有病例报道，非布司他可引起急性肝损伤，导致黄疸和肝酶升高。另有研究发现非布司他可出现心血管不良反应，对于具有潜在心血管病史或高危因素的痛风患者，非布司他的心血管事件发生率高于别嘌醇，这可能与血尿酸水平下降过多、过快以致氧化应激反应相关。 值得注意的是，最近有病例报道表明非布司他也可引起伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹，这是首例关于非布司他引起药疹的报道，对于发生率及其具体机制尚不明确，这也说明非布司他的安全性还有待进一步探讨。此外，日本对非布司他和别嘌醇的一项对照研究表明，别嘌醇对小鼠大脑半球缺血再灌注损伤具有显著的保护作用，而非布司他并没有。这可能是因为别嘌醇具有直接清除氧自由基的作用，让它也提示在心脑血管保护方面别嘌醇更优于非布司他。  看到这里，痛风降酸药应该怎么选，您心里有谱了吗？总的来说，目前国内促进尿酸排泄的药物只有苯溴马隆一种，如果没有禁忌症的话只有此药可选。而抑制尿酸生成的药物有别嘌醇和非布司他两种，别嘌醇经过长期临床与研究，其副作用及相关危险因素比较明确，可通过降低用药剂量、监测用药过程、筛查相关基因及高危人群来减少副作用的发生。只有当别嘌醇应用无效时，非布司他或许才是最优选项。 |
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