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编者按 8月31日20时许，随着陕西省榆林市第一医院绥德院区住院部5楼一名产妇的坠亡，一条年仅26岁的生命和一个即将面世的婴儿从此告别了人间。然而随后围绕产妇之死出现的舆论震惊以及在对产妇施行剖宫产上院方和家属各执一词的“罗生门”，让这一事件迅速在整个社会发酵，从而引发各种讨论。 这究竟是怎么一回事儿？ 据院方说辞，这名产妇于当天上午进入医院待产室，受胎儿头部巨大等因素的影响，待产期间因疼痛难忍，她曾两次走出待产室，提出剖宫产。医院表示，产妇向家属要求剖宫产，主管医生、助产士、科主任也向家属提出剖宫产建议，但均被家属拒绝。医院公布的监控录像显示，该产妇曾多次向家属下跪，而《护理记录单》上也印着产程中家属3次拒绝剖宫产的记录。根据院方事后发布的声明，产妇最终因疼痛烦躁不安，多次强行离开待产室，最终因难忍疼痛，导致情绪失控跳楼。 悲剧的发生固然令人扼腕叹息。虽然社会上的舆论近乎一边倒地站在医院一方，愤然谴责产妇家属的愚昧和冷漠；然而，从临床医务人员的角度上看，依笔者愚见，院方必须为本案承担相应的法律责任。之所以这样认为，是因为院方在事件发生过程中的处理上存在两方面的不足。 其一，术前签字不合法理。 导致产妇跳楼的直接原因是未采取剖宫产引起的长时间疼痛，而跳楼事件发生后，当事人家属和医院却因“谁不同意剖宫产”各执一词。 产妇夫妇在产前签署《产妇住院知情同意书》，签字、按指纹确认顺产意愿。签署这份《知情同意书》，是因为患者本人拥有知情同意的权利，在意识清醒的情况下具有完全民事行为能力，依据1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定的“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字”，院方同时征询了产妇本人和其丈夫的意见，故《知情同意书》上有两个人的签名和指印。 考虑到产妇将来可能因分娩无法表达其他意愿，院方还让产妇夫妇签署了《委托授权书》，由丈夫作为受委托人“选择和决定签署有关医疗活动的同意书”。 此后不久，产妇因疼痛主动要求剖宫产，但即使下跪也没有换来家属的同意，此时院方是否仍然应依据《医疗机构管理条例》以及产妇签署过的医疗文书，对产妇不予剖宫产呢？ 答案是否定的。 因为，2009年由全国人大常委会通过的《侵权责任法》第五十五条明确指出，“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”显然，《侵权责任法》对于术前签字的态度很明确：患者本人有完全民事行为能力时，为医疗处置方案的最终决策人。 那么，《侵权责任法》与《医疗机构管理条例》在签字人问题上发生冲突时，需按照哪个法来处理？对此，《立法法》有过明确规定，当法律冲突时的适用规则可以简单记忆为：“上位法优于下位法”、“新法优于旧法”。 可见，《侵权责任法》无论是在颁布时间上还是制定级别上均高于《医疗机构管理条例》，本案中院方尽管严守《医疗机构管理条例》的要求，却因法律知识没有及时更新，不经意间违反了级别更高的《侵权责任法》。 在本案中，院方认为“产妇签署了《授权书》，授权其丈夫全权负责签署一切相关文书，在她本人未撤回授权且未出现危及生命的紧急情况（产程记录产妇血压、胎心正常）时，未获得被授权人同意，医院无权改变生产方式。”这也是院方执意取得产妇丈夫对实施剖宫产的同意的一个重要原因。 但是，这份《授权书》并不能作为产妇丈夫固执己见的靠山。根据《民法通则》第六十九条，“下列情形之一的，委托代理终止：（二）被代理人取消委托或者代理人辞去委托”，院方完全可以帮助产妇以书面形式取消该委托。且根据《民法通则》第六十六条，“代理人不履行职责而给被代理人造成损害的，应当承担民事责任”，院方也应警告产妇丈夫务必严肃对待其代理行为，而不是一味地从医学和人文的角度对其劝说。 值得注意的是，产妇入院后经检查发现在产妇本人提出剖宫产的要求后，虽然医务人员反复与家属沟通陈明利害，但院方却并未重新与产妇签署新的剖宫产《知情同意书》。 既然医务人员认为产妇已经亟待手术，可为何没有“取得其书面同意”？因此，根据《侵权责任法》第五十五条规定，“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。” 另一方面，当事医院在《有关情况说明》中提到，“主管医生多次向产妇、家属说明情况，建议行剖宫产终止妊娠，产妇及家属均明确拒绝，坚决要求以催产素诱发宫缩经阴道分娩，并在《产妇知情同意书》上签字确认顺产要求”。 在这里，细心的读者可能也已经发现，院方的声明有意无意地偷换了“住院知情同意”和“术前知情同意”的概念，若院方只是语言上建议家属采取剖宫产而实际并未出具书面告知，也未协助产妇撤回授权，笔者认为院方就此事应当承担相应的责任。 其二，产妇痛楚未曾解决。 跳楼事件发生后，产妇家属最不能理解的问题恐怕如产妇丈夫所质疑的：“产妇在待产室内情绪失控要跳楼自杀，医生、助产士、护士当时在干什么？”对此，当事医院在《有关情况说明》中对“医护人员是否存在监护失位”中提出了4点说明，包括“产妇具备完全行为能力…（医院）无权限制其人身自由”、“事发时助产士在产房接新生儿”等原因，也指出了医院窗户为何无防护措施。虽然医院有安全保障患者安全的义务，医护人员应该密切关注病人情况，但由于医护人员无法做到对产妇的全程监控，且产妇具备完全行为能力，因而笔者认为院方不必因为“看护不当”而担责。 然而，产妇跳楼与医院的诊疗之间有无因果关系呢？ 当事医院在声明中写道，“产妇最终因疼痛烦躁不安，多次强行离开待产室，最终因难忍疼痛，导致情绪失控跳楼”。可见，产妇跳楼已经有较为明显的先兆，相较于其他采取隐匿自杀的重症患者而言，医护人员在事发之前有机会对产妇采取处理措施以减轻其疼痛。 当事医院在《有关情况说明》中并未提到是否曾采取过镇痛措施，但即便曾经采取过镇痛措施，产妇疼痛仍未得到有效缓解。根据中华医学会麻醉学分会发布的《分娩镇痛专家共识（2016版）》，本案中的产妇符合分娩镇痛的适应证而无禁忌证，故院方应当为其实施分娩镇痛，并做好相应医疗文书的记录。《侵权责任法》第五十七条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。” 出于医学伦理山的“有利”原则，医护人员不能对处于痛苦中的患者置之不理。譬如对待肿瘤晚期患者、长期血液透析的患者，医护人员有责任加强对此类病人的特别管理，在对其进行临床治疗减轻疼痛的同时，也对他们进行心理疏导和关怀，鼓励他们勇敢地面对痛苦，并用乐观积极的心态配合治疗，还要尽可能减少外界因素对其求生信念的干扰，如其他病友的消极言论等，以避免此类悲剧的发生。 临床上的一些突发状况有时十分错综复杂，加之一些常人难以理解的社会因素，虽然广大医务人员平时工作战战兢兢，但仍然免不了有意外出现。 笔者在此呼吁广大医务人员在网上遇到非常规医疗事件时，能尽可能从自身的角度理性思索防范对策，用他人的教训提升本单位的服务质量，以便能够在突发情况面前更从容地面对。 作者：第二军医大学学员旅 徐志杰 |
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