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张瑞林是湖南中医药大学退休教授，1955年7月毕业于湖南中医进修学校，1959年参与筹办湖南中医学院。从医50余年，对甲状腺疾病的治疗具有真知灼见，验案颇多。笔者有幸师从，受益匪浅，笔对张老师早年的临床治疗甲状腺疾病的病案进行了整理，并总结其经验如下。 周某，女，35岁。1988年11月15日初诊。患甲状腺功能亢进症3年余，曾服西药治疗，症状有所缓解，但仍心烦、心悸、恶热、汗多、眼胀、手颤、阵发哄热，甲状腺未见肿大，口不渴，无消谷善饥感，二便尚可。月经量少，经色暗。曾于1988年9月27日，怀化地区第二人民医院检验：T3：3.55 nmol/L，T4：196 nmol/L。舌红，苔白，脉细数，右手反关。处方：代赭石、生地黄、珍珠母各30 g，怀牛膝、生麦芽各15 g，生龙骨、牡蛎粉各20 g，杭白芍、玄参各12 g，天门冬、龟甲、茵陈蒿各10 g，川楝子6 g，甘草5 g。13剂。 2诊：药后眼胀减轻，余症亦见好转，但仍晨起口苦，食不知味，舌红，脉数。12月2日怀化地区第二人民医院检验结果：T3：2.75 nmol/L，T4：210 nmol/L。处方：原方加石决明15 g。30剂。 3诊：药后病情稳定，精神好转，食量一般，心悸、眼胀、哄热均减轻，但仍觉夜间身热，晨起口苦，舌红，脉数。处方：熟地黄30 g，党参、玄参各12 g，紫石英、煅磁石、柏子仁各15 g，龙齿20 g，茯神、当归、酸枣仁、麦门冬、阿胶各10 g，远志6 g，五味子、甘草各5 g。20剂。 4诊：患者自述服前两方疗效显著，服3诊之方疗效较慢。夜间身热减轻，现仍双眼微胀，晨起口苦，月经量少，色黑。其余尚可。舌红，脉数。处方：代赭石、珍珠母各30 g，怀牛膝、生麦芽、石决明各15 g，生龙骨、牡蛎粉各20 g，杭白芍、玄参各12 g，天门冬、龟甲、茵陈蒿各10 g，川楝子6 g，甘草5 g。20剂。 1994年7月21日，患者来告，经上述治疗，即愈。至今未复发。 按：甲状腺功能亢进症是甲状腺激素分泌过多所引起的症候群。该病归属于中医学的“瘿病”、“气瘿”等病范畴。《医学入门》载：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧虑所生。”《诸病源候论》曰：“瘿者，由忧恚气结所生。”张老师认为本病常属本虚标实之证，病性属阴不足而阳有余。 本例从其主症，舌脉象上分析，实属肝阴不足，肝阳上亢。张老师在治疗上多拟用镇肝熄风汤以镇肝熄风，滋阴潜阳。屡获效验。方中怀牛膝引血下行，补益肝肾，代赭石、生龙骨、牡蛎粉降逆潜阳以治标，龟甲、玄参、天冬、白芍滋养肝肾阴精以治本，川楝子、生麦芽、茵陈蒿清泻肝阳，条达肝气，甘草调和诸药。随症加用生地黄清热生津凉血，珍珠母、石决明平肝潜阳，清肝明目。该例3诊之方疗效较慢，因患者阳亢未平。张老师认为在临床中辨证有肝阳上亢之症，即可施此方，不必拘泥于此方主治类中风，可随症灵活加减而应手取效。 雷某，女，20岁，因反复全身水肿4年，于1991年11月18日来诊。1991年10月6日在某省级医院检查，心电图示：（1）窦性心律，（2）窦性心动过缓。B超示：（1）左心室稍大，（2）少量心包积液。胃镜示：（1）慢性胃炎，（2）胃黏膜脱垂。T3：1.0 nmol/L，T4：55 nmol/L，提示甲状腺功能减低。诊断：（1）甲状腺功能减退症，（2）继发性贫血。 自诉自1988年2月始，眼脸浮肿，继而肢体浮肿，渐渐蔓延全身亦水肿。神疲乏力，倦怠思睡，夜眠多梦，表情淡漠，反应迟钝。毛发稀少，面色萎黄，皮肤粗糙，双足板皲裂。畏寒肢冷，冬季尤甚，有时冷致全身发抖。常吐清稀痰涎，量多，早晚尤甚，喉中常有痰涎黏滞感，口中有酸秽气。牙龈渗血，痰涎呈淡红色，偶夹芝麻大小血点。心悸，胸闷气促，动则尤甚。腹胀，时有腹痛，嗝气，矢气则舒。16岁月经初潮，2-3月行经1次，量中，经血中夹瘀块，经行腹痛。舌质淡，舌体胖大，舌边有齿痕，苔白润，脉细。证属脾肾阳虚，水湿不化。治宜温中健脾，补肾扶阳。处方：党参15g，白术、法夏、当归、白芍各10 g，茯苓12 g，陈皮3 g，黄芪、淮山药、薏苡仁各30 g，甘草5 g，生姜3片，大枣3枚。15剂。 2诊：服上方后，继用补中益气汤加补肾温阳之品。处方：黄芪30 g，党参、焦白术、淫羊藿各15 g，当归12 g，柴胡、升麻、陈皮、炙甘草各6 g，枸杞、巴戟天、菟丝子各10 g，生姜3片，大枣3枚。15剂。 3诊：药后水肿渐退，精神好转，皮肤转润泽，形寒畏冷减轻，月经按期来潮，舌边齿痕消退。仍早晚涌吐痰涎，偶夹芝麻大小血块，足掌皲裂。舌淡红，苔白润，脉细。此脾肾阳气渐复，阴霾渐散之征。处方：蜜黄芪30 g，党参、熟附片、淫羊藿各15 g，焦白术、陈皮、法夏、巴戟天各10 g，当归、茯苓各12 g，砂仁3 g，广木香、干姜各6 g，炙甘草5g。20剂。 4诊：药后浮肿全消，手足转温，神疲思睡、心悸、腹胀、腹痛、嗝气、矢气均止，月经按期来潮，经色转正，已无瘀块。仍早晚涌吐痰涎，有酸秽气，足掌皲裂。舌淡红，苔薄白而润，脉缓。处方：制首乌、熟地黄、蜜黄芪各30 g，仙灵脾、党参各15 g，仙茅、巴戟天、白术各10 g，茯苓、当归各12 g，川芎3 g，陈皮6 g，炙甘草5 g，生姜3片，大枣3枚。30剂。 5诊：药后诸症消退，仅睡觉醒来时唾淡红色涎水。舌象正常，脉象和缓。继予补脾温肾。处方：⑴黄芪、制首乌、淮山药各30 g，党参15 g，焦白术、枸杞、巴戟天各10 g，龙眼肉20 g，当归12 g，柴胡、升麻各6 g，陈皮、砂仁各3 g，炙甘草5 g，生姜3片，大枣3枚。10剂。⑵黄芪、熟地黄、制首乌、淮山药各30g，茯苓、白术、淫羊藿各15 g，菟丝子、仙茅、桂枝、泽泻、补骨脂各10 g，砂仁3 g，炙甘草5 g，生姜3片，大枣3枚。10剂。 上述⑴方侧重补脾，⑵方注重温肾。两方交替使用，1剂/d。服完停药观察。 6诊：药后诸症基本消失，停药观察3个月，精神食欲二便月经均正常。1992年8月7日，某省级医院复查：T3：1.2 nmol/L，T4：96 nmol/L，TSH：1 nmol/L。提示甲状腺功能渐渐恢复。患者久视疲劳，睁眼不起，拟下方以巩固疗效。处方：黄芪50 g，党参、熟地黄、核桃肉各30 g，白术、柴胡、陈皮、菟丝子、枸杞、补骨脂、山茱萸各10 g，当归12 g，淫羊藿15 g，升麻、炙甘草各5 g，生姜3片，大枣3枚。20剂。 本例患者经6诊，共服中药120剂治疗，追访6年，未见复发。 按：甲状腺功能减退症，一般归属于中医学“虚劳”“水肿”的范畴。张老师认为本病辨证多属于脾肾阳虚型。肾为先天之本，主藏精，主水，中寓元阳真火，“五脏之阳气，非此不能发”，真阳虚微，命门火衰，乃出现神疲乏力、形寒肢冷等一派虚寒之象。脾为后天之本，肾阳亏乏，火不生土，或阳虚水泛，脾阳亦衰，“脾得阳始运”，脾主肌肉，脾阳虚衰，而见肌肉无力，甲减患者常有贫血，妇女常有月经紊乱，乃脾不统血之征。肾主水，肾阳气化水液贯穿于整个水液代谢的始终，脾主运化防止水湿停留，助肾阳气化，脾肾阳衰，则水湿内停，泛溢于肌肤，发为水肿。因此，治宜补肾扶阳，健脾化湿。又因阴阳互根，相互为用，在治疗中注意兼顾滋养肾阴。方中菟丝子、巴戟天、淫羊藿、仙茅、补骨脂等补肾助阳为温阳治本之药；党参、白术、淮山药补气健脾；茯苓、泽泻利水祛湿；附子补火助阳，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，鼓舞气血生长；法夏、陈皮燥湿化痰行气；枸杞、熟地黄、制首乌滋补肾阴，阴中求阳。诸药相配，共奏补肾扶阳，健脾化湿之功。 周某，女，45岁，因颈前肿大5月余于1984年11月21日来诊。今年6月3日在省人民医院体检时发现颈前右侧扪之有蚕豆大小肿块，肿块表面光滑，活动度好，可随吞咽而上下移动。无多汗、多食、心慌感。诊断为右侧甲状腺腺瘤。拟手术切除，患者未同意。曾经中医中药治疗，拟化痰软坚法未效。现瘤体未见缩小，面色黧黑，喉中有异物梗塞感，胸闷不适，常唾稠痰，舌质淡红，苔白滑，脉滑而数。治宜海藻玉壶汤加味治之。处方：海藻、海带、昆布、黄药子、夏枯草各15 g，陈皮、青皮、浙贝母、连翘、法半夏、独活、当归、制南星各10 g，川芎3 g，甘草6 g。 2诊：患者服上方10付后，颈前肿块已经消失，现面色黎黑，渐退。继服原方4付以巩固疗效。该患者于1985年在人民医院作碘131试验正常，述甲状腺腺瘤已完全消失，食欲恢复，体型由消瘦变为稍胖了。 按：甲状腺腺瘤类属于中医学的“瘿瘤”、“肉瘿”等病范畴。明·陈实功《外科正宗》载：“人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”可见本病形成多与气滞、痰凝、血瘀有关。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·瘿瘤》载：“脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉浅薄，土气不行，逆于肉里，致生肉瘿。”本例系痰气郁结之肉瘿，治宜解郁化痰软坚。前服处方未效，显系病重药轻，故也。 海藻玉壶汤出自明代陈实功的《外科正宗》，具有化痰软坚、理气散结的功效，“治瘿瘤初起，或肿或硬，或赤或不赤，但未破者”，方中海藻、海带、昆布化痰软坚，浙贝、连翘、法半夏、制南星、夏枯草化痰散结，当归、川芎、独活活血通络，青皮、陈皮疏肝和胃，甘草调和诸药，加用的黄药子是治疗瘿瘤的主要药物，《本草纲目》中载黄药子“凉血降火，消瘿解毒”，但黄药子对肝脏有轻度损害，不宜久服，一般不能超过1个月。本方海藻、甘草并用，两者合用属十八反中的配伍禁忌，但张老师并用，使消瘿作用尤为突出，并无不良反应（《医方发挥》及《中药大辞典》亦持是说）。在服用本方期间，忌肥甘厚味，并注意条畅情志，“先断厚味大荤，次宜绝欲虚心为妙”。 严某，女，59岁。因左颈前肿大3个月于1993年7月15日来诊。左颈前扪之有肿块，如象棋子大。伴咳嗽，唾白黄色稠痰，左侧头额疼痛，左眼胀，左臂胀，夜间口干、口苦、咽燥。7月5 日在某省级医院B超示：左侧甲状腺中部内探及一22 mm×11 mm的液暗区，边界不规则，无包膜，后方效应加强。诊断为左侧甲状腺囊性变。患者拒绝外科手术，求中医治疗。舌质红，苔白黄，脉滑稍数。属肝气郁结，气结痰凝证。方用四海疏郁丸合消瘰丸加减。处方：海螵蛸、海蛤粉、青木香、陈皮、浙贝母、夏枯草、连翘、法半夏、青皮、白芥子各10 g，海藻、海带各15 g，牡蛎30 g，玄参12 g。 随证加海浮石、黄药子、僵蚕、当归、川芎、党参、白术、茯苓等味。服完6剂，囊肿明显缩小。服完19剂，囊肿缩小如弹丸大，咳嗽吐白痰减轻，舌转淡红，苔变薄白而滑，脉转缓滑。服完33剂，囊肿进一步缩小如黄豆粒大，唾痰已止，左眼胀、左额痛等症消失。服完61剂，囊肿完全消失。追访3年，未见复发。 按：甲状腺囊肿归属于中医“肉瘿”的范畴。该患者属肝气郁结，气结痰凝证。宜解郁化痰，软坚散结，兼以清热，方用四海疏郁丸合消瘰丸加减。四海疏郁丸有理气化痰，散结消瘿的功效。又因肝气郁久则易化火，“气有余便是火”，火盛易伤阴液，阴虚阳亢，故该患者显现夜间口干、口苦、咽燥、舌质红等阳亢化火之象，故合用消瘰丸，加强了清热消痰，软坚散结之功，且兼顾肝肾之阴，清降虚火。消瘰丸由3味药组成：玄参、牡蛎、贝母。方中青木香、陈皮、青皮理气化痰，海螵蛸破血消瘿，海蛤粉、海带、海藻、贝母、牡蛎、夏枯草、连翘、白芥子清热化痰、软坚散结，玄参养阴润燥。可随症加减黄药子、僵蚕、海浮石加强化痰散结消瘿之功，因瘿病日久则耗气伤血，可随症酌加党参、白术、茯苓、当归、川芎补气养血，扶助正气。药证相对，故获显效，其病乃释。 作者：李雨泽，辛卫平 |
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