精选文献 | 佟磊教授：经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形

martinbigbird 2017-09-10

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作者：佟磊李华魏东刘加元张姚王斌

作者单位：徐州医学院第二附属医院骨科

研究背景

胸腰椎骨折是常见的脊柱骨折，如果早期不对不稳定骨折做处理或手术治疗不恰当，往往会导致脊柱后凸畸形，引起腰背部疼痛、椎管狭窄、脊髓进一步损伤等并发症，需进行手术治疗。目前临床上陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的手术方法很多，主要包括：前路、后路以及前后路联合手术［1⁃3］。①前路手术可以直接去除来自脊髓前方的压迫，减压直接、彻底，再次损伤脊髓或神经根的概率小；但手术暴露范围较大，有损伤大血管和内脏的可能，且前路撑开间隙少，矫形及恢复脊柱正常序列的能力有限。②后路能够通过单一后方入路完成脊髓前方减压，纠正后凸畸形，完成融合、固定。③前后入路联合手术可以充分减压，后凸畸形矫形效果可靠；但是该术式需要采用两个单独的手术入路，增加了手术时间和并发症的发生率。

研究方法

回顾性分析我院2010年5月至2013年10月应用经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形12例患者，通过术后1周及1年疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）［4］评估患者手术前后的腰背部疼痛情况，比较手术前后X线片，分析椎体后凸Cobb角的变化，评价临床疗效、骨性融合等情况。

临床结果

12例患者的手术时间为160~232 min，平均为215 min；术中出血量为1 000~2 400 ml，平均为1 600 ml。术中有2例患者出现硬膜撕裂，予以修补；1例患者术后切口浅表感染，经1周换药后，转归良好。所有患者均获得1年以上随访，神经功能均得到不同程度的改善。术前、术后1周、术后1年的腰痛VAS评分平均分别为（8.08±1.00）分、（2.25±0.97）分、（1.41±0.51）分；术前、术后1周、术后1年的椎体后凸Cobb角平均为49.08°±11.79°、13.67°±4.23°、14.50°±3.99°。术后1周、术后1年的VAS评分、椎体后凸Cobb角较术前均明显改善（均P＜0.05），术后1年与术后1周椎体后凸Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 患者，男，25岁，L1陈旧性压缩骨折伴后凸畸形a、b：术前正侧位X线片，显示L1压缩骨折伴后凸畸形，椎体后凸Cobb角35°；c、d：术前CT片，显示L1压缩骨折伴后凸畸形；e、f：术前MRI片，显示L1陈旧性压缩骨折伴后凸畸形，压迫到硬膜囊；g、h：术后1周正侧位X线片，显示后凸畸形得以明显矫正，椎体后凸Cobb角16°

讨论

一、陈旧性胸腰椎骨折的临床特点及术式选择

胸腰椎骨折一般是指T11/12~L1/2的骨折，是脊柱中最易发生损伤的部位，损伤早期处理不当是造成陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的主要原因［6，7］。本组患者中早期采用保守治疗、不适当制动8例，不恰当的手术和固定方式4例。持续性腰背部疼痛、进行性脊柱后凸畸形、神经损伤和进行性神经功能缺失都是陈旧性胸腰椎骨折的外科手术治疗的适应证。手术目的是纠正椎体后凸畸形、神经减压、重建脊柱平衡和缓解腰背部疼痛［8，9］。理想的脊柱截骨术应尽量通过单一的手术入路完成减压、畸形矫正和维持脊柱的稳定性。

我们认为后路经椎弓根“蛋壳”技术能够通过单一后方入路完成脊髓前方减压，纠正后凸畸形，完成固定、融合。后路经椎弓根“蛋壳”技术是以椎弓根为向导，从后柱到达前柱，完成各种手术操作的技术，所有去除椎体松质骨的操作均经椎弓根的骨性通道完成，截骨完成后，以椎体前方保留的骨皮质为铰链，通过后方加压使截骨面闭合，通过方高度短缩达到矫正脊柱后凸畸形的目的［10，11］。

后路经椎弓根“蛋壳”技术具有以下优点［12，13］：①减压彻底，以360°行全环状方式的减压，减压彻底充分，利于神经功能的恢复；②控制性好，椎体截骨操作主要经椎弓根在椎体内进行，截骨过程易于控制，手术过程中使用磨钻行椎弓根及椎体的截骨，失血量较其他术式明显减少；③矫形效果好，一般单节段截骨即可获得30°~40°的矫形；④融合率高，截骨面为松质骨对松质骨，易于融合。本组12例患者采用后路经椎弓根“蛋壳”技术，均取得满意效果。

二、后路经椎弓根“蛋壳”技术截骨矫形的矫正限度

后路经椎弓根“蛋壳”技术通过短缩脊柱完成后凸畸形的矫正，脊髓比缩短后的脊柱长，脊髓容易在椎管内发生扭曲、皱褶、堆积，导致损伤，矫正角度愈大，发生脊髓损伤的可能性愈大。有关后路单节段截骨矫形安全界限的报道不一，Saita等［14］认为截骨矫形应控制在30°~40°，否则容易发生脊髓阻塞，导致损伤。宋元进等［15］采用后路经椎弓根楔形截骨治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者14例，获得了平均为40.7°的矫正。该研究通过将楔形截骨尖部后移、楔形切除病椎后上部终板、潜行切除上位椎板下缘和下位椎板上缘扩大椎管容积等方法，不仅能使后路单节段截骨获得较大度数的矫正，还可以避免在截骨面闭合时脊髓因皱褶、扭曲造成的脊髓损伤［16，17］。

另外，手术过程中采用CSEP监护，随时应对诱发电位异常的情况。本组12例患者行经椎弓根“蛋壳”技术截骨过程中均采用上述措施，椎体后凸Cobb角获得了平均为35.41°的矫正，最大矫正度数为53°，未出现脊髓、神经损伤，取得了较满意的效果。本组病例证明后路经椎弓根“蛋壳”技术进行单节段截骨矫形，通过充分减压、适当扩大椎管容积、术中采用CSEP监护等方法，椎体后凸Cobb角矫形度数控制在＜50°是安全的。

三、后路经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形固定节段的选择

依据三柱理论椎弓根螺钉可承担前、中、后三柱的椎体载荷，能对脊柱三柱提供坚强的矫形力和稳固力。但是，单节段截骨矫形行后路椎弓根螺钉固定时，固定节段的选择尚存在一定争议［18］。为保证内固定的稳固，单节段截骨矫形常规应置入8枚椎弓根螺钉，但4枚螺钉也可取的稳固的固定效果。

我们认为采用短节段固定可维持脊柱的稳定性，因为：①后路经椎弓根“蛋壳”技术通过闭合截骨面缩短脊柱完成后凸畸形的矫正，闭合式截骨产生脊柱的缩短与脊柱由弯变直产生的延长相互抵消，使脊柱周围的软组织处于平衡状态，消除脊柱的致畸力；②截骨面为松质骨，松质骨骨性愈合率高，加之后方及侧方的充分植骨可保证远期伤椎节段的稳定性。本组病例均采用后路短节段椎弓根螺钉固定，末次随访X线片无内固定松动、断裂，无明显矫形丢失，效果满意。