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Tumor Board Case Review Ⅻ ——原发性中枢神经系统血管炎1例 Huashan Glioma Center Multi-Disciplinary Team 往期回顾 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅺ 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review X 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review IX 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅷ 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅶ 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅵ 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review V 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅳ 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅲ 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅱ 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅰ
病例介绍 患者：女性，28岁 主诉：反复发热、头痛、言语障碍、肢体麻木13月余 既往史：2004年曾受“阑尾切除术”，余无殊。 个人史、家族史、月经史、婚育史：无殊。 诊疗经过 第1次住院治疗 患者病前在印度工作，期间上呼吸道感染入院。入院前10天患者出现反复发热、畏寒，体温最高达39℃，伴全头部持续性胀痛，放射至颈背部，并有恶心、呕吐。 神经系统体格检查：未见明显阳性体征。 辅助检查：腰穿脑脊液常规：细胞计数94*106/L↑，单核细胞86%↑；生化：糖3.37mmol/L，氯124.0mmol/L，蛋白45.0mg/dL↑，隐球菌、抗酸杆菌及细菌阴性。行EEG：临界状态脑电图/脑电地形图。行头颅MRI（图1）：双侧额颞叶及右侧丘脑多发异常信号并大脑半球部分脑膜强化。 考虑脑膜脑炎，以“病毒性脑膜炎”，予抗病毒、激素等治疗(具体不详)，好转出院，出院后激素渐减量。 第2次住院治疗 入院前10天患者再次出现全头部持续性胀痛，程度较前轻，伴反应迟钝、言语含糊、不自主流涎，并有右侧手指感觉及远端触觉减退，伴反复低热。 神经系统体格检查：神清，口齿欠清，反应欠灵活，颅神经（-）；颈软，四肢肌力5级，肌张力可，双下肢Babinski征(±)。 辅助检查：脑脊液常规：WBC19*106/L↑，生化正常。EEG：异常动态脑电图（左后颞区较多量散发尖波及尖慢复合波）。头颅MRI增强（图2）：双侧额叶、中央旁小叶异常信号，结合MRS考虑炎性病变。头颅MRA：右侧大脑前动脉A1段远端节段性狭窄，双侧大脑前动脉A2共干，考虑发育变异。头颅MRV及颈部MRA：未见明显异常。 诊断“脑炎”，予“阿昔洛韦”抗病毒、“地塞米松”抗炎、营养神经等治疗后，症状好转出院，遗留右侧手指感觉及远端触觉轻度减退，激素渐减量。 第3次住院治疗 患者入院前1周出现反复低热，言语减少、阅读障碍，自述可以听懂别人讲话但不认识字、不能书写，伴右侧手指感觉减退、左侧面部麻木感。 神经系统体格检查：神清，语言欠流利，反应欠灵活，近记忆力减退，计算力稍差；颅神经（-）；颈软，四肢肌力5级，肌张力可，双下肢Babinski征(-)。行腰穿脑脊液常规：WBC13*106/L↑，生化正常。行EEG提示：不正常。行头颅MRI增强（图3）：双侧额顶颞叶、左侧枕叶见多发异常信号灶。头颅MRS（图3）：左侧颞、枕叶NAA/CHO比值略增高，肿瘤依据不足。颈椎MRI：C3/4-C5/6椎间盘轻度后突；颈椎曲度变直。 诊断“中枢神经系统脱髓鞘病变”，予激素冲击后逐渐减量、免疫球蛋白冲击治疗（20givgtt连续5天）后好转出院。出院后每半月静滴免疫球蛋白20givgtt1次，共6次。 第4次住院治疗 患者激素减为“美卓乐2mgp.o.qod”时出现头晕、恶心、纳差、反应迟钝、记忆力下降，伴间歇性头痛，诉期间反复低热，无复视、视力下降等。 神经系统体格检查：未见明显阳性体征。头颅MRI平扫+增强（图4）、灌注及MRS（图5）：左额顶大片异常信号，强化明显，血管炎可能大。因患者反复发作，15个月的时间反复发作4次，与家属沟通后，行导航下穿刺活检术（图6）。术前停用口服激素大于1周。 术前诊断：原发性中枢神经系统血管炎淋巴瘤待排 术中冰冻病理和石蜡切片病理均提示（图7）：镜下可见（左额）脑组织内少量淋巴细胞，部分围绕血管排列，以T细胞为主。另见脑组织水肿，胶质增生，提示血管炎。 诊断：原发性中枢神经系统血管炎 治疗计划：予120mg甲强龙静滴，渐减量，并加用CTX治疗，随访中。 诊断讨论 原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是一种侵犯中枢神经系统的非感染性血管炎，累及软脑膜和小血管，原因不明，有学者认为与自身免疫有关，可能是T细胞介导的迟发性过敏反应所致。 PACNS病理组织学改变多样，可以是淋巴细胞性血管炎、纤维素样坏死性血管炎或肉芽肿性血管炎，其中以肉芽肿性血管炎最常见，双侧软脑膜和血管实质可分别或同时受累，单侧少见。典型的肉芽肿性血管炎可见朗汉氏细胞或外来巨细胞、淋巴细胞和浆细胞等。组织学改变缺乏特异性，很难与其他继发性的中枢神经系统血管炎相鉴别。特别需要提醒注意的是，我们在临床工作中遇到过一些原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）患者，早期反复活检病理均提示血管炎性改变，随着病程的进展，病情发生了变化，最终病理提示淋巴瘤。因此，这类患者一定要定期密切随访。 PACNS的临床表现复杂多样，可以发生于任何年龄，以中年男性最为多见，儿童少见，临床突出表现为头痛和脑病症状，63%患者有头痛症状。大多数患者呈亚急性或隐匿性起病，伴有缓解和渐进的过程。患者之间的临床表现、病程、预后差异很大。 脑脊液化验：无特异性。 影像学检查：MRI表现变化多样，通常为累及双侧皮质和深部白质的多发梗死灶，也可有大小不等的出血灶，包括胼胝体和内囊，皮质、皮质下和皮髓质交界区以及深部白质内的高信号病灶表示缺血或者梗死；也可为皮质或皮质下的占位性病灶并伴有水肿，类似于原发性肿瘤，但较少见。MRI增强扫描显示有的病灶无强化，有的病灶强化后表现多样性，如皮质下不规则条纹状强化，软脑膜强化累及部分脑实质，局灶性皮质带状强化或弥漫性脑实质血管强化。MRI对本病的早期诊断有价值。CT有一定的鉴别诊断价值。 颅内血管造影术（DSA）可辅助PACNS的诊断。造影可发现局灶性、节段性颅内中小动脉狭窄，典型改变表现为串珠样、代偿性局部血管扩张，前后循环均可累及，这些改变也不具有诊断特异性。 脑活检组织学是诊断本病的“金标准”。脑活检取材的位置主要选择MRI发现异常的部位，标本必须含有软脑膜、皮质和皮质下组织，以避免因病灶的跳跃特性而取样错误。因软脑膜比脑实质更易被累及，因此软脑膜活检比脑实质活检有更高的阳性率。活检前应用糖皮质激素治疗或取材不足可能影响结果。 PACNS的诊断尚无统一的标准，其诊断依赖于临床、影像(如MRI，血管造影)、组织学特征和实验室检查。目前临床公认的诊断标准是： ①临床症状主要为头痛和多灶性神经系统障碍，症状至少持续6个月以上或首发症状非常严重； ②血管造影发现多发的动脉节段性狭窄； ③除外系统性炎性或感染性疾病； ④软脑膜或脑实质活检证实为炎性反应，无微生物感染、动脉粥样硬化和肿瘤的证据。 推荐的标准治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺。根据患者病情危重程度可适当应用激素冲击治疗。 PACNS多数患者的预后较差，但早期应用糖皮质激素等药物治疗可改善PACNS的预后。对于这类患者，一定要定期密切随访，如果病情发生变化，尤其影像出现特殊变化时，需要再次行病理活检，及时做出治疗方案的调整。 总之，PACNS临床表现复杂，诊断、鉴别诊断和治疗均存在相当的困难，需要进一步的探索。 附：影像和病理 图1. 2014.10第一次住院时行磁共振：双侧额颞叶及右侧丘脑多发异常信号。 图2. 2014.11第二次住院时行磁共振平扫+增强：双侧额叶、中央旁小叶片状、团块样异常信号，可见点状、线样强化。头颅MRS：NAA/CHO比值略增高，提示非肿瘤性病变。 图3. 2015.03第3次住院行头颅MRI平扫+增强：双侧额顶颞叶、左侧枕叶见多发大小不等斑片状长T1长T2信号影，边界欠清，DWI部分信号轻度增高，增强后病灶未见明显异常强化，邻近脑膜可见轻度线状强化。MRS：T2WI示左侧颞枕叶高信号灶，MRS显示NAA峰轻度降低，CHO轻度升高。NAA/CHO比值略增高，肿瘤依据不足。 图4. 2015.11第4次住院行头颅MRI平扫+增强：左侧额顶叶、左侧侧脑室旁、右侧额叶、胼胝体体部及膝部可见多发团片状异常信号，T1WI呈不均匀等低信号，T2WI和FLAIR呈高信号，DWI呈不均匀稍高信号。增强后可见斑片状、点状明显强化。左枕叶尚可见小片T2WI及FLAIR稍高信号，增强后未见强化。 图5. 2015.11第4次住院行头颅MRI灌注:两侧大脑半球灌注基本对称，颅内异常信号区CBV、CBF、MTT与对侧脑组织基本相仿，未见明显异常。MRS:左侧额顶叶、左侧侧脑室旁、胼胝体及右额叶可见多发团片状异常信号占位，左侧额叶病灶MRS提示NAA波峰明显降低，Cho峰明显升高；Cho/NAA约1.83~4.03。 图6. 导航下穿刺活检术穿刺靶点的选择：选择常规MRI强化最明显、同时MRS提示Cho/NAA比值最高的感兴趣区左额作为导航下穿刺活检术的穿刺靶点，十字架为穿刺针尖方位。
石蜡切片病理描述：镜下可见（左额）脑组织内少量淋巴细胞，部分围绕血管排列，以T细胞为主。另见脑组织水肿，胶质增生。 石蜡切片免疫酶标结果：GFAP(+)，Oligo2(+)，p53(+)，ATRX(+)，lDH1(-)，INA(-)，NeuN(-)，MIB-1(<> 参考文献 1. Gan C, Maingard J, Giles L, Phal PM, Tan KM. Primary angiitis of the central nervous system presenting as a mass lesion. J Clin Neurosci. 2015, 22(9): 1528-31. 2. Powers WJ. Primary angiitis of the central nervous system: diagnostic criteria. Neurol Clin. 2015, 33(2): 515-26. 3.Berlit P, Kraemer M. Cerebral vasculitis in adults: what are the steps in order to establish the diagnosis? Red flags and pitfalls.Clin Exp Immunol. 2014, 175(3): 419-24. 4. Safouris A, Stricker J, Michotte A, Voumvourakis K, Gazagnes MD, Tsivgoulis G. Biopsy-proven fulminant primary angiitis of the central nervous system with normal arteriography: a challenging diagnosis of recurrent is chemic strokes. NeurolSci. 2014, 35(1): 135-7. 5. Lucke M, Hajj-Ali RA. Advances in primary angiitis of the central nervous system. Curr Cardiol Rep. 2014, 16(10): 533. 6.Suri V, Kakkar A, Sharma MC, Padma MV, Garg A, Sarkar C. Primary angiitis of the central nervous system: a study of histopathological patterns and review of the literature. Folia Neuropathol. 2014, 52(2): 187-96. 7. Noh HJ, Choi JW, Kim JP, Moon GJ, Bang OY.Role of high-resolution magnetic resonance imaging in the diagnosis of primary angiitis of the central nervous system. J Clin Neurol. 2014, 10(3): 267-71. 8. Birnbaum J, Hellmann DB.Primary angiitis of the central nervous system. Arch Neurol. 2009, 66(6): 704-9. 感谢华山医院脑胶质瘤MDT团队，尤其感谢吴劲松教授对本文提出宝贵的修改意见和神经病理科陈宏教授提供的病理资料。 （复旦大学附属华山医院神经内科赵桂宪博士编辑报道，复旦大学附属华山医院神经外科吴劲松教授审校。）
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