宋燕:凝血与抗凝——基础知识与临床问题再讨论（上）·365医学网

作者：宋燕[1] 
单位：郑州大学第一附属医院（郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院）[1]

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　　主持人：宋燕

　　培训师：

　　1.大家好，各位老师好，非常感谢宋燕主任作为学术带头人为大家搭建了一个这么好的交流平台，我今天就在此抛砖引玉和大家一起来分享一下血栓的基础知识。

 

　　培训师：

　　2.接下来我将用二十分钟左右的时间，从以下七个方面为大家做一下简单的介绍。

 

　　培训师：

　　3.我们知道这个血栓是发生在血管内部的一个疾病，所以今天我们就先来看一下血管结构和血液的组成。这张图呢，非常清楚地描绘了动静脉血管的组成结构，我们可以看到静脉血管与动脉血管相比，多了一个单向瓣膜，这也就是为什么下肢静脉血栓发生率相对来说要高一些的原因。

 

　　培训师：

　　4.血管内皮细胞呢有四个功能，一个它是可以防止血栓的形成，同时他也会帮助血栓的形成，并且在代谢因子的同时，也可以引起血管的扩张。

 

　　培训师：

　　5.接下来，我们通过这张图来看一下血液的组成，我们知道血液中间有百分之四十五都是由血细胞组成的。主要包括三类，红细胞血小板和白细胞血小板，跟我们的凝血机制有非常密不可分的关系。

 

　　培训师：

　　6.第二部分，我们一起来了解一下生理性止血的步骤，生理性止血的主要包括三个步骤，第一个就是血管收缩，其次呢，初级止血以及次级止血，于此同时也伴随着纤维蛋白的溶解，复杂的生理过程，维持着精妙的生理平衡凝血和抗凝血系统的平衡。

 

　　培训师：

　　7.首先我们来看一下血管壁的作用。在血管壁受到损伤时，立即发生局部小动脉和小动脉收缩管腔变狭时，经过损伤部位的血流减慢。同时，由于血管内皮下弹性蛋白、胶原的暴露，血小板粘附在血管损伤的部位并被激活发生血小板聚集反应，血小板聚集成团儿形成血小板止血栓。损伤的血管壁释放出组织因子、直接激活血液凝固系统，形成凝血块、使血小板组成的初期值血栓得加固。并且正常的内皮细胞能合成一种抗血栓和抗血小板聚集的，因此前列环素。纤维蛋白溶解激活因子，具有抗异性时血栓形成减慢或阻止血栓形成。

 
　　培训师：

　　8.初级止血主要是指血栓的形成，这是一个血小板主导作用的过程。血小板的主要具有四个作用，第一个是支持内皮细胞的作用需要办或血小板成分，可以结合在血管内皮使其脆性减低，而且支持作用。第二个作用是通过血小板在内皮下胶原上的粘附作用和激发学小板聚集而形成初期的白色血小板是血栓。第三个是变形，血小板通过伪足形成并释放出血小板颗粒内容物质如血小板因子等进一步参与血液凝固及血管收缩过程。

 

　　培训师：

　　9.而次级止血，主要是凝血因子主导的一个凝血过程。凝血因子在肝脏中荷重存在于血液中通常处在无活性状态下，一旦受到刺激，他们成连锁反应是相互激活，也就是我们通常所说的凝血机理反应血液中间还有十六种和凝血相关的因子。

 

　　培训师：

　　10.接下来请各位老师和我一起来看一下，凝血级联反应，主要通过两个通路，一个是内源性凝血途径，一个是外源性凝血途径，而我们通过这张图可以清楚地看到时因子是两条凝血途径的交汇处，或者说他们的共同通路儿一个分子的十位可以产生大量的凝血酶分子，因此实为他有两个作用，是对凝血瀑布的诱导和放大。就是和普通肝素相比低分子肝素的主要作用在lla跟2a并且是一根a的比值相对来说要较高一些达到依诺肝素达到了3.6，这也就是使它的效果增强并且降低了他的出血风险。

 

　　培训师：

　　11.刚刚我们说到身体内的止血跟一个纤维蛋白溶解它是一个动态平衡的一个过程。而纤维蛋白的溶解，主要是尿激酶基因尿激酶激活纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原产生了纤维蛋白溶酶，而他又作用于纤维蛋白，将纤维蛋白分解从而达到了一个分解血栓的过程。

　　培训师：

　　12.接下来我们来看一下著名的韦氏三角理论研究。韦氏三角理论向我们阐述了血栓形成的三个要素：首先呢是一个血管壁的局部损伤我们知道在外科手术或者DVT的早期包括导管留置创伤以及动脉粥样硬化斑块破裂都会造成血管壁局部损伤。并且当行动受限阿以及静脉曲张卒中心肌梗死慢性充血性心衰瘫痪的。也会造成血流一一至另一个因素就是高凝状态，而这个危险因素主要和遗传因素有关，它包括先天性迎雪一直因此缺乏或异常，当然，当特性肿瘤怀孕雌激素异常时也会使身体产生高凝状态。

 

培训师：

　　13.我们一起来看一下血栓引起的栓塞性疾病，刚刚我们提到血管是包括动脉血管已经静脉血管那么同样血栓引起的栓塞性疾病，同样也包括动脉血栓。以及静脉血栓啊，同时也包括一个全身血管血栓的形成就是所谓的谜面弥散性血管内凝血DIC。动脉血管的动脉血栓包括急性冠状动脉，综合征脑血管血栓的形成外周动脉血栓形成静脉血栓呢，主要包括深静脉血栓DVT以及PE；这两个疾病可以看成是两种不同的疾病，但是同时也可以看成是一个疾病发展到两个阶段的。临床医生在临床工作中间不仅要强调治病，同时要强调预防同中医也说大医不治已病治未病治也是再强调预防的重要性。

 

　　培训师：

　　14.对于血栓的治疗，各位老师都有非常丰富的临床经验主要有手术治疗，还有一些药治疗今天的我们主要着重看一下药物治疗方面要治疗，也包括两方面，一个是我们所谓的抗栓还有一个就是溶栓在抗栓这一块，包括两个包方面，一个是抗血小板，还有一个是抗凝血酶。。常见的抗血小板药物包括非常经典的阿司匹林氯比格雷以及常用的2b三一节抗剂替罗非班。抗凝血酶，主要包括CNN种类非常多，包括我们所所说的一个临床中间应用最广泛的选酶抑制剂，肝素以及低分子肝素还要直接凝血酶抑制剂水蛭素。以及维生素k依赖性抗凝剂，还有就是选择性作用的，Xa抑制剂。

 

　　培训师：

　　15.刚刚我们提到血栓的形成主要包括两个方面，一方面是血小板的聚集，其次纤维蛋白网。等凝结。那我看你来讲就是至关重要的啦。我们来看一下，抗凝的作用机理，首先无论是低分子肝素还是普通肝素他的活性部位都是一个特异的性的无糖片段，这五堂片段，可以和抗凝血酶h三结合，从而抑制凝血因子，并且由于低分子肝素的混合物，中间仍然具有三分之一的肝素，所以仍然具有抗癌活性的作用而低分子肝素。抗lla的比值更高，也就是其抗凝活性更好，将从同时也降低了其的出血风险。

 

　　培训师：

　　16.接下来我们一起来看一下，作为低分子肝素中最为经典的依诺肝素，在抗凝治疗中间的优点。首先它与血浆蛋白结合灭火减少生物利用度将近百分之百。其次呢，他的抗凝活性具有可预测性常规用时无需实验室aTTP监测。它的半衰期延长达到了三到四小时，并且他对血小板的减少的发生率显著降低。同时也不经过PYC3A4途径代谢。这对于一些老年患者来说就具有非常显著的。因为我们知道老年患者通常会具有合并用一些降压降糖降脂，或者是抗血小板的药物，而这些药物中间有非常多都是通过PYC3A4途径代谢的那么在选择依诺肝素的时候就不用担心他。合并用药，从而造成抗凝不足或者是出血风险，增加的问题我们刚刚提到依诺肝素，除了抗凝的作用之外，他还具有一些其他的作用包括抗眼抗凋零抗肿瘤效果。

　　培训师：

　　17.对于我们血管方向的老师，在临床工作中间遇到非常多的血栓患者那么抗凝治疗是我们临床中间最为一个常见的一个治疗策略。抗凝治疗对于我们老师来说，他就是一个天平的两端，一方面是抗凝不足，另一方面是出血风险，那么怎么样去权衡两者之间的平衡是我们工作中间一个非常至关重要的问题。

 

　　培训师：

　　18.接下来通过这张图表的数据，我们来看一下不同语言低分子肝素具备的不同的分子量和抗凝活性那么这张图表中间，我们可以看到依诺肝素的平均分子量是四千五而抗湿与抗癌活性比值达到了3.6，那么就是一个相对要低的一个低分相对较低的分子量以极高的抗十一二活性比值带来的临床效应，就是它降低了出血风险的同时也增加了他的抗凝的活性。临床中依诺肝素可以为我们的临床工作保驾护航，并且在达到最好的治疗效果。

 

　　培训师：

　　19.一个比较关键的问题是我们临床老师需要注意的就是不同的地方的肝素，之间是不可以互换使用的，因为各个权威国际权威机构及临床指南，他都认为不同的低分子肝素是不可以互换的。

　　 
　　培训师：

　　20.我们可以看到相同命名的低分子肝素他都具有不同的适应症，即便是同样命名为依诺肝素的适应症也是不同的。只有原研的依诺肝素克赛具有最完备的使用症。

 

　　培训师：

　　21低分子肝素只是一类药品的统称而不是一个药品。由于低分子肝素是一类结构，复杂的多糖生物源性制剂不同工艺生产的低分子肝素的分子结构，生物活性和临床效果均不同，低分子肝素是一类药品不同工艺生产的低分子肝素是不同的药品不同，低分子肝素的适应症范围不同，不可以互换使用，所以我们可以认为不同工艺生产的低分子肝素是不同的药品。

 

　　培训师：

　　22.并且国家这些年在不断的提高仿制药的一致性评价标准已经上市的仿制药要求分期分批进行质量应一致性评价。长远来看国家在不断提高仿制药的一致性评价标准。

 

 

 

　　培训师：

　　23.药品安全是重大的民生和公共安全问题，事关人民群众身体健康和社会的和谐稳定，确保药品安全意义重大。有国家药品安全十二五规划看出确保药品安全依然是中国的长期优先工作，对各位临床医生来说也是任重而道远。