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声明：为了避免学员的奔波辛苦和花费，更好地普及软镜。小李之家面向全国公司和医院，推出在各地举办的软镜VIP培训服务，全程20颗肾，寻求合作伙伴。要求当地合作方解决软镜、显示器和场地。小李之家提供软镜培训课程、模拟器和服务。课时一天，每台软镜使用学员不得超过3人。每期软镜1-3台均可.服务费用欢迎电话咨询，学员反映课程无效，无理由退回课程费用。 又是一篇加拿大Ben Chew教授的综述。不说了，直接看内容。 与ESWL不同，腔内碎石设备可在直视下进行操作，并可实时看到结石治疗的效果。腔内碎石器可配合除开放手术之外的各种碎石技术。目前，AUA和EAU都将腔内碎石设备作为经皮肾镜取石术的推荐疗法，腔内碎石设备已经被越来越多地应用于输尿管结石和膀胱结石的治疗。这篇综述旨在向大家展示不同类型的腔内碎石设备。包括不同器械的作用机理，并对各种器械的作用及有效性进行比较分析。根据作用机理的不同，这些碎石器械可分为机械、超声、组合、电液压以及激光碎石器。 机械碎石： 机械碎石器包括弹道碎石机以及手动膀胱结石碎石器（第一款碎石器械）。碎石的历史可追溯至19世纪早期，当时外科医生开始尝试通过膀胱内途径治疗结石疾病。1813年，Franz von Gruithuisen开发出了第一款碎石器模型-Steinbohrer或stone drill。该器械的主要功能就是通过钻洞来粉碎膀胱结石。发明三叉取石钳的Jean Civiale创造出了碎石钳，该器械由一根内管和一根外管构成，分别用于粉碎和抓取膀胱结石。1821年，Jean Civiale首次在活体上实施了碎石手术。Baron Charles Louis Stanislaus Heu-rteloup开发出了第一款实用的碎石器械。1833年，碎石器械的基本制作原理得到了不断发展，但直到20世纪早期并未发生本质的改变。 19世纪70年代，Henry Bigelow通过发明双导管系统进一步改进了碎石技术（第二根导管用于吸引或清洗结石碎片），也就是结石清洗技术。 1908年，HughHampton Young首次引入了用于碎石的内镜，从而在套结石时可以通过内镜观察。该技术开创了当代直视下碎石的先河。 目前用于治疗膀胱结石的碎石器械仍然是直视条件下通过经典的内镜方法粉碎结石并经由尿道清除结石碎片。这些碎石方法包括使用转向螺纹进行碎石的膀胱结石碎石器（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）。其他碎石器械有碎石钳和Mauermayer碎石器（Ark Meditech Systems, Gujarat, India）。 20世纪90年代，气压弹道碎石术被广泛用于碎石。自从创建该治疗方法以来，这些碎石器械已经被成功的用于治疗肾脏收集系统的多种类型结石。其作用机理类似电钻，通过接触将能量转移到结石中，从而达到粉碎结石的目的。大多数弹道碎石机都是利用压缩空气产生的能量粉碎目标结石的。当将弹道碎石器直接与结石接触时碎石效果最好。例如在超声波碎石器中，相同模式下，刚性探针就比柔性探针的碎石效率要高。然而，柔性探针还是存在的，比如EMS的柔性弹道探针。 弹道碎石术的难点在于治疗过程中可能会发生结石迁移。这些碎石器械适用于固定或较大的结石。许多最初的气压弹道碎石设备只有硬探针，因此并不能用于清除结石碎片。于是，在这基础上催生了带有吸引通道的器械，进一步提高了该方法的治疗效率。包括像STONEBREAKER这类的手持碎石机都可以宣称比最初的EMS碎石器的治疗效率更高。弹道碎石设备的成本效益较高。气压弹道碎石器对组织造成的损伤最小，已经证实该方法比其他腔内碎石器的安全性更高。 超声碎石： 20世纪50年代，开始试验使用超声碎石器。大约20年后，临床中才首次使用该方法粉碎膀胱结石。自此，经皮肾镜取石术中就开始采用该方法来粉碎结石，这是现代超声波碎石设备中最为重要的临床应用。 使用硬镜时，超声碎石设备的工作效率最高。因此，当前主要在直视条件下联合使用超声碎石技术和硬性输尿管镜进行治疗。超声波通过震动传递能量（20 kHz），从而达到粉碎结石的目的。当超声探头接触到结石时，便可将其粉碎为结石碎片。超声探头主要通过产生高频谐振来粉碎结石。然而，超声波碎石器并不能够粉碎所有类型的结石；已经证实超声波碎石器对体积较小，密度较低且表面粗糙的结石效果较好。超声波碎石探针的核心是中空的，可吸出结石碎片。 为碎石效果好，使用超声波碎石器需要与目标结石接触。应注意避免压力过大，以免造成结石被推送至膀胱尿路上皮。随着压力的增大，这些碎石器可产生较大的结石碎片，因此需要小心谨慎地操作。同时也尽量避免探头弯曲，这样可能会导致弯曲部分过热。这些探头也容易发生堵塞，这同样也会引发过热，当探头直径较小时更为如此。虽然比较少见，使用超声波碎石设备过程中也存在穿孔的风险。 碎石组合： 最新出现的刚性碎石设备综合了两种治疗方式的优点以达到更好的结石治疗效果。目前存在两种模式：一种结合超声及气压弹道探头技术；另外一种由两个超声探头组成，其中一个探头固定，另外一个探头是可移动的。 Lithoclast ultra（EMS）是首个开发出的组合治疗方法。该器械将气压弹道探头和中空的金属超声探头相结合，气压探头一直延伸至中空探头外1 mm处。目前的几项该组合器械与独立的超声碎石器（或气压碎石器）方面的比较研究，已经证实该气压弹道碎石器械的预后非常理想。 Cyberwand系统（Gyrus ACMI, Southborough, A）含有两个超声探头。该器械由一个固定的内部探头和一个可移动的外部探头构成，两个探头分别在不同的频率下工作。内部探头的运动方式类似活塞的滑动，这一运动又可推动外部探头向前移动。Lithoclast和Cyberwand都可高效的粉碎硬度较高的结石。然而，Cyberwand系统的电钻效应较小，因为在该机器中，外部探头并不会延伸超过内部探头。 超声气压弹道碎石设备的安全性和常规超声碎石设备较为相近。然而，对Cyberwand治疗功能的调查研究证实与超声波碎石和超声-气压弹道碎石相比，双超声碎石的穿孔率更高。 液电碎石： 液电碎石术（EHL）是专门用于腔内碎石治疗的一项技术，该技术由Kiev大学在1955年研发出来。随后该技术经一些改进形成了Urat-1，并于1960年被首次用于粉碎膀胱结石。1975年，在开放性取石术中，EHL首次被用于治疗肾结石。10年后，随着硬性输尿管镜的出现，EHL的应用被拓展至输尿管结石治疗领域。EHL探头较软，可用于治疗难以触碰部位的结石。柔性腔内碎石器在尿流改道，输尿管狭窄以及结石嵌顿相关炎症反应方面的作用较大。 EHL方法使用电力液压或火花间隙生成冲击波来粉碎泌尿结石。碎石器电极部位可产生3-6 kV的高压，并出现电火花。火花间隙可生成空泡（正如ESWL相关文章中所描述的一样），进而可转化为声波能量从而分解结石。空泡大小主要取决于能量大小。空泡直径对尿路上皮组织可产生不利影响，即便探针没有直接接触也可引发膨胀或破裂。因此，必须要注意降低能量。 不论能量高低如何，同一位置受到多种形式能量的作用也可造成组织损伤。这种损伤包括肿胀，出血以及黏膜脱落。EHL技术应用的一个难点就是当直接接触时，这些器械可能会造成组织穿孔。输尿管穿刺发生的风险较高，文献记载发生输尿管外渗的案例也较多。通常在血浆的作用下，可减轻这一不良影响，但并不会完全消除。结石向后迁移也与EHL技术有关。因此，要想安全使用EHL技术，就需要避免多次快速重复冲击同一部位，在保证能够粉碎结石的情况下，尽量使用较低的能量。中等强度的能量在适当距离下对准目标结石表面，也可安全有效地粉碎结石。 随着技术的发展，EHL探针也越来越小，目前得到广泛应用的是1.6-Fr的探针。小型柔性探针通常被应用于输尿管软镜的工作通道上，对输尿管镜弯曲也不会产生影响，因此，该探针可用于治疗一些不容易触碰到的结石。EHL在治疗肾盂漏斗夹角小的肾下盏结石方面尤为成功。该技术也是花费最低的的腔内碎石方法，已经证实该方法对肾结石和输尿管结石均有效。然而，EHL技术并不适用于嵌顿型输尿管结石患者和妊娠患者。 激光碎石： 激光是放射光（受激发辐射）的缩写。当原子被激发时，会产生激发电子，进而就会形成激光碎石所需的能量。这些受到激发的电子可以光能的形式释放激光能量。激光碎石术迅速发展为广泛使用的腔内碎石方式之一。激光碎石术是治疗膀胱结石最受青睐的方法。虽然市场上出现了多种形式的激光，钬-钇铝石榴石激光（YAG）仍旧是应用最多的激光。钬激光是一种固态激光发生器，可释放波长为2140 nm的红外线。在这些激光中，释放出来的热能主要用于粉碎结石。结石在直接吸收激光能量后被破碎。有多种不同的激光纤维直径，目前，常使用200μm的激光纤维来粉碎难以触碰到的下极结石。与粗激光纤维不同，200 μm的激光纤维可提升输尿管镜弯曲的幅度，因此，有助于进入肾下盏。虽然大多数钬激光纤维的柔韧性也较好，并可在输尿管软镜中使用，但是一些被用在硬性输尿管镜中的较大的激光纤维（例如550 μm和1000 μm）使该方法的可操作性有所降低。钬激光纤维的设置参数为0.2～1.5 J，5～60 Hz，低能量/高频率的激光参数主要用于粉碎结石（参数设置一般为0.2～0.5 J，15～60 Hz）。已经证实，激光能量适用于多种类型的结石和尿路的多个领域。 钬激光的一个显著的缺点就是治疗成本较高。由于钬激光需要使用特别的激光纤维，因此医疗成本非常高。此外，钬激光还可能会切断导丝以及套石篮。其他钬激光治疗需要注意的难点有术后输尿管狭窄（发生率低于1%）。 钬激光和输尿管软镜对一些结石的治疗效果较好，但是在治疗病态肥胖症患者，正在接受抗凝治疗的患者以及盆腔肾等解剖学异常患者方面存在一定的难度。复发性结石或有胱氨酸结石形成史的患者也受益于这种治疗方法。在孕期接受激光碎石术治疗也比较安全有效。输尿管软镜钬激光治疗术也是症状性肾钙质沉着患者潜在的治疗方法。激光切割并粉碎肾脏实质内的结石也有助于减轻患者的疼痛感和麻醉药品的用量。 钬激光的能量可被水分吸收。已经证明，该方法比EHL方法的安全性更好，虽然钬激光可穿透组织，但是当距离黏膜壁0.5～1 mm使用钬激光时，其安全性较好。与ESWL和气压弹道碎石术相比，钬激光的结石清除率更高。钬激光治疗方法的结石清除率较高，可减少二次手术，并可缩短住院时间。 当选择使用何种治疗方法时，必须充分考虑每种体内碎石设备的优点和缺点。多数柔性碎石器械（例如EHL和钬激光）可触及肾脏收集系统的大部分区域。 然而，EHL治疗方法存在损伤尿路上皮组织的风险，包括输尿管穿孔。大多数碎石器械也可导致泌尿系统输尿管结石逆行迁移。与激光碎石技术相比，EHL方法的效果较差。已经证实钬激光适用于多种类型的结石，结石清除率也较高。钬激光治疗方法比EHL更为安全，尤其是当使用较小的激光纤维时可降低输尿管迁移的发生率和增加脉冲持续时间。然而，激光纤维的高昂成本使得该方法的治疗成本非常高。 与激光碎石术相比，弹道碎石技术也可造成患者结石迁移率的增高，但是与超声波碎石器，EHL治疗方法以及激光碎石术相比，弹道碎石术的安全性较高，结石迁移的风险较小。超声波碎石术允许碎石操作和清除结石操作同时进行，因此治疗效率较高。然而，结石类型不同时，该方法的治疗效果也有所不同。在经皮肾镜取石术中使用超声可改善碎石效果，并且可提高PCNL方法清除较大或复杂结石时的疗效。表1比较分析了不同类型的碎石器。 腔内碎石设备包括各种刚性和柔性碎石器械。不同类型的碎石器各有其优点和缺点，外科医生需基于以下因素进行选择：结石类型，结石位置，手术费用。有关这些碎石器的大量试验证实弹道碎石器的安全性最好，但是存在结石迁移的风险。EHL的治疗成本最低但安全性较差，钬激光碎石术的治疗成本最高，疗效也最好。 ----Scotland K B, KroczakT, Pace K T, et al. Stone technology: intracorporeal lithotripters.[J]. WorldJournal of Urology, 2017(4):1-5. 小李之家“弋创”软镜自训班8.28北京站报名已满，9.9浙江站报名正式开始了。
9.9周六的“弋创”软镜自训班是杭州站第一期，也是北京、河南之后小李之家的第三个分站。这期学习班的内容与河南站类似，由珠海普生提供一次性电子软镜，大家可以提前了解到一次性电子软镜的魅力；有18颗不同的肾模型可以操作，比北京站多4颗；但是没有钬激光碎石模块训练，与北京站的培训课程相比可谓是各有特点。这期培训由杭州康客科技有限公司协办。9.9浙江站的日程安排如下： 时间：9.9日周六8:00-18：00 地点：杭州市西湖区文三路90号科技创新基地南A402室 日程：8:00-8:10软镜熟悉使用简单介绍 8:10-8:30 虚拟软镜导航使用介绍和熟悉“弋创”教学法规则 8:30-12:00虚拟软镜指导下自我练习(前8颗肾，中间15分钟茶歇） 12:00-12:30午餐 12:30-18:00探查模块自我练习和复习（后10颗肾，含15分钟茶歇） 浙江站本期目前还有4个名额，可操作的肾有18颗。训练日提供午餐和茶歇。但不负责往返路费和住宿。学费每人1299元，学费可以按要求抬头开软镜模拟服务费发票。 与河南分站一样，每个分站的第一期里，学员如果培训后觉得没有效果，都可以当场提出，小李之家支持无理由退款。。 自训班上既有简单的肾模型 也有复杂得让人望而生畏的肾模型
浙江站自训班欢迎全国学员报名.但浙江站的外省学员与本省学员的比例不超过1:1.敬请理解.
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