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……………………入 院 记 录 科室:内一科 住院号:** ----------- 姓 名：*** 性 别：** 年 龄：** 婚 姻：** 职 业：** 出生地：** 民 族：汉族 入院日期：2012年01月09日09时10分 病史陈述者：本人 记录时间：2012年01月09日09时15分 可靠程度：可靠 发病季节：小寒后3天 主 诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。 现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往史：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍。 肌肉骨骼系统：右肩关节疼痛，活动障碍，无红肿、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史：出生本地，居于本市，否认放射物、毒物、疫区等接触史。无吸烟饮酒的嗜好，无精神创伤及冶游史。 婚育史：已婚已育，家人均体健。 月经史：无。 家族史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T36.4℃， P75次/分， R20次/分， BP140/80mmHg， 体重65kg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容与表情安静，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤苍白，温湿度适中，弹性尚好，无水肿、紫绀、黄染、淤斑、蜘蛛痣、肝掌和匙状指趾。 淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。 头部及其器官： 头颅：大小、形态正常，毛发润泽，无包块、压痛和隆起、凹陷。 眼：眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如，结膜稍苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大形圆，对光反应灵敏。 耳：听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢出物，乳突无压痛。 鼻：鼻腔通畅无畸形，鼻前庭稍干燥，无鼻翼扇动及鼻窦压痛。 口：气味微臭，唇色苍白，无龋齿及牙龈出血，舌谈红，舌苔黄白略燥，无粘膜溃疡及出血，咽不充血，扁桃体无肿大。 颈部：对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动、颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。 肺脏： 视诊：呼吸动度对称，节律规则，胸式呼吸为主。 触诊：两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：两肺清音，肺下界于肩胛线第十肋隙，肺下缘移动度3厘米。 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，语音传导正常。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径约为2.0～2.5cm。 触诊：心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有利，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，如下： 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2 .5 （2-3） Ⅱ 2.5 （2-3） 2.5 （2-3） Ⅲ 4 （3.5-4.5） 4 （3-4） Ⅳ 5 （4-6） Ⅴ 8 （7-9） （左锁骨中线距胸骨中线为9（8-10cm）） 听诊：心率90次/分，律齐，心音强，A2、P2不亢进，A2=P2，二尖瓣听诊区闻及Ⅱ级吹风样收缩性杂音，无心包摩擦音。 周围血管征：无毛细血管搏动征，无射枪音及水冲脉。 腹部： 视诊 形状对称平坦，呼吸运动，胃肠蠕动波未见异常，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹壁静脉曲张、疝或局部隆起。 触诊：腹壁紧张度未见异常，无压痛、反跳痛、液波震颤、包块。肝脏、胆囊、脾脏未触及，肾脏未触及，无叩击痛、无压痛，膀胱未触及，输尿管压痛点无压痛。 叩诊 肝区无叩击痛，无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。 听诊 肠鸣音正常，4次/分，无振水音、血管杂音。 肛门、直肠：未查。 外生殖器：未查。 脊柱四肢：生理弯曲存在，活动自如，无畸形、叩痛及杵状指趾，颈部压痛，屈颈试验（+），右肩关节活动受限。 神经反射：（生理反射存在，病理反射未引出）。膝、跟腱反射，腹壁、提睾反射均正常，巴氏征、克氏征、布鲁氏征阴性 专科检查 辅助检查 （ 格式：检查项目（时间，地点）） 随机血糖：19.2mmol/L； 心电图：窦性心律；ST-T改变。 病历摘要 初步诊断： 医师签名： 2012年01月09日
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