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栀子豉汤类方共计8方，包括栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、枳实栀子豉汤、栀子柏皮汤及栀子大黄汤，其中以栀子豉汤为代表方，余皆在此基础上进行加减。这8方在病机、立法、用药上都有相同之处，即病机皆为误用汗吐下后或大病差后致正气虚，而无形邪热扰于胸中，虽有邪涉深浅或夹虚夹实及夹寒等不同，但病机性质属虚烦内热，故立法不用大寒之剂泄热，仅用苦寒轻剂清热除烦，虽有兼补、兼温、兼降、兼消、兼攻等不同，但总的立法不脱清热除烦之大旨，方皆以栀子豉汤加减，都以栀子为君药。具体而言，栀子豉汤为其代表方，本方治疗火郁心胸的“虚烦”不得眠，剧则心中懊憹而无可奈何；若胸中窒或心中结痛者，则仍用原方而不必加药。若少气者，则加甘草，名栀子甘草豉汤。若呕者，则加生姜，名栀子生姜豉汤。若心烦腹满，卧起不安者，则减香豉，加厚朴、枳实，名栀子厚朴汤。若劳复发热，心中懊憹者，于原方再加枳实，名枳实栀子豉汤。若兼中寒，身热胸烦而大便反溏者，则减去香豉，另加干姜，名栀子干姜汤。若因湿热发黄，兼见身热、心烦、脉数等症，则减去香豉，加入黄柏、甘草，名栀子柏皮汤。若治酒黄疸，心中懊憹或热痛，则于本方加大黄、枳实，名栀子大黄汤。
2.1 栀子豉汤证 本方见于《伤寒论》76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”本方由栀子、豆豉二药组成。栀子苦寒，可导火热下行，且因其体轻上浮，清中有宣，故与芩连之苦降直折不同。豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气，宣中有降。二药相伍，既可清解胸表之热，又可宣泄火郁之烦，还可调理气机之升降出入，对火郁虚烦之证疗效颇佳。刘老指出，临床使用本方，一定要先煎栀子取其味，后纳豆豉取其气。原文方后有“得吐者止后服”一句，验之临床，有吐的，也有不吐的，因此不可拘泥。其实，栀子与豆豉并非催吐药，但为什么有时在药后可致吐呢？从本证病情特点看，这种吐是属正气驱邪外出的表现。因其火郁于胸膈，胸阳被困，药后火郁得宣，正气得伸，正胜邪而驱邪外出，故有吐而作解的机转。一般来说，郁烦懊憹越严重，火郁越甚，正邪交争越激烈，药后得吐的机会亦越多。这种邪郁胸膈得吐而愈与邪在肠胃作泻而解的机理相同，也可以说是《内经》关于“其高者因而越之，其下者引而竭之”论治法则的具体体现。但在临床上，用本方后出现得吐而解的机会也并不普遍，不见吐而使火郁得泄、心烦得除者，亦往往有之。后世医家根据张仲景用栀子开火郁治虚烦的道理，不断扩大了栀子治疗诸郁证的应用范围，并取得了较好的疗效。如治疗肝气郁结、血虚生热的八味逍遥散，就是在逍遥散舒肝健脾养血的基础上，又加入丹皮、栀子，以清宣郁热为主；又如朱丹溪所用的越鞠丸，治疗气、血、痰、火、湿、食等六种郁证，其中即有栀子，以治疗火郁为主。
2.2 栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证 此二方亦见于《伤寒论》76条：“若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”其中，栀子甘草豉汤证为栀子豉汤证兼见少气而设。盖少气是邪热伤气的表现，胸为气海，火郁于胸膈极易伤气，气虚则见少气。刘老指出，少气与短气不同，少气是指呼吸低弱，自觉气不够用；而短气则是呼吸促迫，似有所阻，故一般认为少气属虚，短气属实。火热伤气，治应泻火、补气，然补气药中参芪温补，难以选用，唯甘草味甘性平而和缓，益气缓急且不助烦热，再配栀、豉清宣郁热，方与证情相宜。栀子生姜豉汤证则为栀子豉汤证兼见呕吐而设。盖热能耗气，亦可动饮。《医宗金鉴》即认为：“热邪迫胃，饮气上逆，可以致呕。”本条之“呕”，即是郁热迫胃气挟饮气上逆所致，故在栀子豉汤的基础上加用生姜降逆止呕，和胃散饮，并协同栀、豉宣泄火郁之邪。在此不选半夏止呕，可能是因其温燥而不利于火郁之证的缘故。刘老尤其指出，从以上三方的配伍选药可以看出，仲景开火郁，不用黄连用栀子；治少气不用参、芪用甘草；止呕吐不用半夏用生姜，足见其制方用药之严谨，这是值得我们很好地学习和借鉴的。
2.3 栀子厚朴汤证 本方见于《伤寒论》79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”本方即小承气汤去大黄加栀子而成，亦可以看作是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；又因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热以除烦，枳实、厚朴利气以消满。刘老曾在湖北潜江治一董姓妇女，心烦懊憹，昼轻夜重。夜间常欲跑到野外空旷之处，方觉舒适，并有脘腹气胀如物阻塞之感，脉弦数，舌尖红，根部苔黄，小便色黄，大便尚可，辨为胸膈火郁，胃脘不和之证，遂用本方施治而取效。
2.4 栀子干姜汤证 本方见于《伤寒论》80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”此伤寒病在表，误用丸药大下，为治不得法，徒伤中气，以致太阳之邪内陷胸中，而见身热不去，微烦。言“微烦”，似较上述心烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒之烦略轻一点而已。大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。治以栀子干姜汤，方中栀子苦寒，以清胸膈之邪热，则心烦可止；干姜辛热，以温脾胃之虚寒，则中阳可复。本方寒温并用，正邪兼顾，清上温中而相反相成。《医宗金鉴》曾言“栀子干姜汤当是栀子豉汤”，其认为“断无烦热用干姜之理”。刘老对此不甚赞同，他认为，伤寒误下之后，而形成上热下寒，或脾胃素虚之人又感外邪，则热扰于上而寒凝于中，临床都可见到，仲景立寒热并投、上下两解之法甚是合拍。再联系论中“病人旧微溏者，不可与服之”的禁例，可以看出，仲景立方有常有变，运用之妙，存乎一心，而不拘于寒热一格，确属有得之谈。
2.5 枳实栀子豉汤证 本方见于《伤寒论》393条：“大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。”本方系栀子豉汤加重豆豉的用量，再加枳实所组成。枳实宽中下行、破结消痞；栀子、豆豉泄热除烦，同时加重豆豉剂量，意在宣散郁热，且能和胃解毒。用清浆水煎药，取其性凉善走，开胃化滞，解渴除烦。若有宿食而兼见腹胀切痛，苔黄脉滑者，再加大黄以荡涤肠胃而推陈致新。刘老指出，大病初愈，正气尚未全复，若调摄失宜，或妄动作劳，或饮食不节，都能导致其病复发。如果证见胸满心烦、懊憹不舒、心下痞塞、发热而病势偏于表者，服本方温覆取微汗尤为相宜。如果兼有宿食，病势偏于里者，再加大黄如博棋子大，微下则愈。总之，病后用药，祛邪虽为急务，但正气亦不可不顾。临床必须根据具体情况以决定治疗措施，才能做到理法方药丝丝入扣，从而达到邪去正复之目的。
2.6 栀子柏皮汤证 本方见于《伤寒论》261条：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”盖伤寒见身黄、发热，是属湿热熏蒸的阳黄。不见恶寒，知邪不在表；不见腹胀满，渴引水浆，知邪不在里。湿热蕴郁三焦而不能泄越，当见头汗出，身无汗，小便不利，心烦懊憹等证。治用栀子柏皮汤清利三焦湿热以退黄。方中栀子清热利湿，栀子质轻，清利之中又有宣透作用，可通三焦、利小便，开湿热凝结，还可除烦热。黄柏苦寒，清热燥湿以坚阴。甘草炙用，和胃健脾，并制栀子、黄柏苦寒伤胃之弊。其中栀子偏于清上焦，泻心火；黄柏偏于清下焦，泻相火；甘草则和中健脾益气而扶中。刘老指出：本方在临床应用上虽不及茵陈蒿汤广泛，但对于某些湿热黄疸，久治不愈，脾胃受损，正气稍衰，而阴分伏热者，有时可以收到意想不到的效果。至于方中甘草的使用，有些注家持有异议，其实这正是仲景制方精妙之处。盖甘草甘平和中，既能防栀子、黄柏苦寒伤胃，又有扶脾解毒之功，确有其妙用。
2.7 栀子大黄汤证 本方见于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》：“酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。”本条是论述酒疸热重于湿的证治。由于饮酒过度，湿热聚于胃中，邪热内盛，上郁于心胸，气机不利，故心中懊憹而成热痛。治宜栀子大黄汤，清利实热。方中栀子清在上之郁热，屈曲下行，利尿渗湿；大黄泄热破结，以利腑气；豆豉清宣膈上之蕴热；枳实行气消痞。四药相须，消散郁热，清利膈脘，则诸症可解。刘老指出，栀子大黄汤的作用在于清除实热，与茵陈蒿汤作用相似，但同中有异。茵陈蒿汤证是湿热俱盛，并以腹满为主，所以方中用大黄二两，配茵陈通利湿热；栀子大黄汤证为热重于湿，且以心中懊憹为主，因此，方中大黄用一两，配豆豉、栀子泄热除烦。本方亦可看成是枳实栀子豉汤加大黄，再加重枳实的用量而成，故能治疗“酒疸”发黄，有和胃除烦、利湿通便之效。二方互参，以见其义。
刘渡舟教授在临床上虽以善用经方而自成一家，但同时他也非常重视对后世“时方”的挖掘与整理。将“经方”与“时方”连接起来，搭配应用，用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全，是刘老临床用方的又一特点。刘老认为，从方剂学发展的角度来看，经方药少而精，疗效惊人，有鬼斧神工之力，起死回生之效，且方义隽永，药味精当，耐人寻味，不可思议；时方则历史悠久，涵盖面广，有情调各异之妙，承前启后之功，多思路开阔，立意新颖，细心品味，其味无穷。“经方”与“时方”，本为同气连枝、一脉相承，应当有机地加以结合，取长补短以增强临床疗效。例如刘老常将栀子豉汤与三仁汤合用以治疗湿热内蕴、气火郁结所致的湿温病，如果出现胸满心烦，夜不能寐，每在下午发热与心烦加重，而有“懊憹”之势，这是湿热上蕴，气郁火结，因而出现了“火郁”的心烦之证。此时如果只用三仁汤清利湿热邪气，因内有火郁为援，而效果则差。为此，刘老选用了经方栀子豉汤与时方三仁汤合方进行治疗。具体而言，《伤寒论》的栀子豉汤以擅治“虚烦”证而著称。“虚烦”是一种特殊的心烦，仲景称之为“心中懊憹”，形容其心中烦乱，难以名状。由于是火郁气结，所以有时可兼见“胸中窒”“心中结痛”等气血郁滞不利的表现。火当清之，郁当发之，所以用栀子豉汤清宣郁火。栀子苦寒清热，但因其体轻而上行，清中有宣，与黄芩、黄连苦降直折不同。凡火热郁而烦者，非栀子不能清，所以时方的丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁证都用栀子而不用其他。豆豉气轻味薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁，同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。湿温病出现心烦，乃是湿热之邪蕴郁于胸的一种见证，除心烦证外，往往胸满为甚，三仁汤能清利三焦之湿热，而不能治疗胸中之火郁，而黄芩、黄连又因苦寒直折，有冰伏湿邪，郁遏气机之弊端。“经方”与“时方”接轨的栀子豉汤与三仁汤，既能清热除烦，开郁理气，而又不挠于湿热邪气，有利而无害，发挥了“古今接轨”之能事。
又如，对于肝郁化火、痰热扰心所致之失眠，刘老认为，少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达恶抑郁，若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐，可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之症。又气郁日久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦躁不宁。治疗宜宗“火郁发之”“木郁达之”的原则，以疏肝开郁为大法，兼以清火化痰、重镇安神为佐，方用小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减。其中小柴胡汤疏利肝胆气机，栀子豉汤清热除烦，温胆汤化痰安神。俾枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴，神敛于心肝则人自寐也。 |
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