精神分析取向：不能准时离开咨询室的访客该怎么办！

摘录：jerome s. blackman 著 《101个心理治疗难题》 中国轻工业出版社 2016

整理：李海涛

微信公众：抚顺市起源心理咨询室（qy1879）

某些来访者的行为会给心理治疗师的工作安排造成麻烦和困难。他们往往会在一次咨询要结束前的几分钟开始谈起一个情感性主题；这时候咨询结束的时间就要到了，他们却开始哭泣，以及开始谈重要的材料，他们明显地是要延长治疗时间。

面对似乎用这样的方式在控制治疗师时间的来访者，如果治疗师准时结束咨询，他们会让你产生罪疚感，这时候治疗师该做些什么？怎么做？



简 短 回 答

如果来访者在咨询接近结束的时候还在哭泣，我可能会向他们表明我们必须要停止这次咨询了，我们将会在下次咨询中接着讨论目前的这些问题。这会让他们在结束咨询之前（特别是每周一次的咨询）重新整理一下自己。

如果我准备准时结束治疗，我就会很婉转地提出咨询到结束的时间了。当我告诉来访者我们需要结束话题的时候，我一直是非常突然和坚定的。

当来访者讲述痛苦事情的时候，如果我认为需要支持一下，我可能会让他们继续谈几分钟。我试图在时间方面表现得不那么强迫和僵化；共情性调谐（empathic attunement）要比强迫性规则好得多。

然而，不管你如何灵活处理，有一些人惯常地在咨询将要结束时便开始谈出重要材料。遇到这种情况，我就会在下一次咨询一开始就把关于“结束”的话题提出来。这让我有机会与来访者充分地讨论这个事情。

简单地说，如果来访者在咨询快要结束时感到伤心和痛苦，只要这种情况还没有表现出是一种行为模式，我通常会给予一些灵活性的处理。

但是，当这种情况变成了有意义的行为模式时，极有可能是因为治疗师在之前的治疗结束时没能处理好这种事情，因为那时发生这种情况还不是相当频繁，以及也没有对治疗师的时间安排造成太大影响。处理这种事情比较好的方法就是在下次咨询时与来访者讨论上次结束时所发生的情况。

详 细 回 答

理解了来访者拖延治疗时间的意义才能够去继续或打断治疗。当来访者习惯于拖延时间的时候，他们正在无意识（或者有时候是有意识）地迫使治疗师与他们更多地待在一起。首先，我把这种行为看作是来访者在回避因离开治疗师而感受到痛苦的一种方式。

那么，为什么他们不想离开治疗师呢？通常情况下，答案在于来访者的自我意象的紊乱，自我意象的紊乱源自于生命头三年（分离个体化）期间和青春期中后期身份形成过程期间出现过一些问题（Blos, 1967）。有时候，他们恐惧治疗师将会消失，那时他们就看不见治疗师了——客体恒定性的紊乱（Mahler et al., 1975）。他们可能对治疗师有好的感受，而不想错过治疗师。

神经症性水平的来访者可能是因为象征性而不喜欢准时离开咨询室。边缘性人格水平（Kernberg,
1975）的来访者可能是因为恐惧治疗师的离开而不能准时离开咨询室。精神病性水平的来访者不能准时结束咨询可能是因为防御失败（补偿失败）。

举 例

举 例一 —— 神经症性象征

AI，男性，32岁，整形外科医师，每周见我两次。他在办公室有惊恐发作，晚上有情绪抑郁的感受，对自己的职业也感到很焦虑。他的家庭医生给他开了抗抑郁药，服药后他感觉更糟糕了。

AI来做咨询的时候常规迟到15分钟。每次迟到时他都会给出一个“现实的合理化原因”：有病人在他办公室，手术过程延时了，他妻子打电话给他，行政事务烦恼他。

最后，在“容忍了一段时间”之后，当我准时结束咨询的时候，他感到很生气；当时我没有与他讨论他的愤怒，因为后面有另一个来访者在等待咨询开始。在下一次咨询的一开始，我就提到了他的迟到，以及他想让我为他延时的愿望。我们处在一个僵局中，在那里他打破了工作联盟（准时开始和结束咨询），但当我不为他延长咨询时间以补偿他时间计划出了问题时，他产生了一种被迫害的感受。

对他的反应进行管理是困难的。我发现我自己有些力不从心了，有些挑剔了，或者不能理解他的冲突了。当他威胁要退出治疗的时候，我指出这是很有趣的事情，因为他想象他将能通过剥削我（的钱），惩罚他自己，以及仍然违背他与我协定的关于时间的协议。

一开始，AI坚持指责我贪钱（不给他额外加时间）。当我指出他迟到和要求我改变的模式时，他有点畏缩不前了。我决定转换使用的技术。我表达了对他关于时间的强烈反应感到很好奇，想弄明白，同时指出了这似乎有特殊的意义在里面。然后，他回忆起了一些事情，由于他父亲曾经是军人，AI从来也没有足够的时间与父亲在一起。每当父亲回家的时候，AI非常渴望能与父亲一起游戏，但他的父亲经常是烂醉如泥和整天睡觉。当父亲酒醒之后，父亲总是在木匠房干活，在孤独地做着家具。

AI眼泪汪汪地回忆起，当他的父亲在接到上级命令离开家的时候，父亲表现出对自己是多么的热情和温暖。父亲的日程安排强加给他的“规则”和“边界”总是让AI愤怒和发狂。

现在，我可以把AI的迟到与他的父亲延迟对待AI的情况（与攻击者认同）联接在一起。AI在每次咨询将要结束的时候同步地用行动活现了他的愿望：我与他待在一起，不要让他离开；以此来抵消在他父亲离开时他必须离开的痛苦。

举 例二 —— 伴有精神病性移情的边缘性人格组织

Barbara，女性，23岁，历史系研究生，因婚姻问题来见我，她的婚姻问题还混合着把丈夫当成了她非常特别的母亲的现象。她似乎能意识到我做的这个联接，想进一步理解这些现象。在她6岁的时候，她的父亲去世了；她对父亲没有太多的记忆。我为她提供每周两次的心理咨询。

大约咨询进行了一个月之后，Barbara的丈夫突然宣布他想离婚。她并没有感到太震惊。实际上她感到有点轻松，尽管她也感到很伤心。他们没有孩子，而且她认为早点离婚比晚离婚要好，至少可以早点重新开始新的婚姻：她想找到一个更加合适的男人。

我们继续尝试理解更多关于她与母亲的关系是如何影响她的态度的。治疗了四个月之后，Barbara在一次治疗结束时要求我在下班后出去与她一起喝点什么。想到她的这个要求只是俄狄浦斯风格的幻想（色情性移情），我澄清说，如果她知道了治疗之外的我，这可能会缓解她接近我所感受到的挫折感，因为她是无法像接近我那样来接近她的丈夫和父亲的。

她拒绝接受我的解释，而且对要我下班后去跟她喝酒表现出非常有激情，并威胁我如果不去她就自杀给我看。具有讽刺意义的是，她是我那天最后一个来访者。她在她的咨询到了结束时间之后，仍然和我争辩了大约15分钟，不离开我的办公室。

因为她威胁要自杀，我问她是否感觉需要住院治疗。她说，“不，你不要让我住院！我要控告你非法监禁。我不需要住院治疗。”然后，我就面质她通过让我延迟时间来操纵我，她承认她是故意的。她争辩到，我坚持要她离开，感觉我给她做治疗“就像给一个蟑螂做治疗”一样，这就很像是她妈妈对待她的方式。我站了起来，打开了我办公室的门，并坚持要她像她与我争辩时说的那样离开这里。我说我什么都帮助不了她。她说下次咨询我可能看不到她了。

然而，下次咨询的时候，她来了，威胁要自杀恐吓了我大约一年多。当我建议她可以去找别人做咨询的时候，她拒绝了，如果我“抛弃”她，她就威胁要自杀。她周期性地变得悔悟，并可以与我讨论她的强制性态度。

然而，每隔几周，她就拒绝讨论，要离开治疗。我向她解释，她威胁要自杀是在打破“框架”（ Langs, 1973），而这是有意义的。她固执的操控性是首先要被关注和处理的问题，我与她因此争斗了一年多。我感觉我是她妈妈的受害者，她的妈妈一直很冷酷地苛求她和操纵性地对待她。Barbara不给我呼吸的“空间”（投射性认同）：我解释说，她之所以这样做是因为她不想回忆起被母亲窒息和淹没的体验。

当我试图帮助她理解她自己的时候，我也坚定地维持着我们准时结束咨询的约定。每次治疗结束时，无论如何她都会设法让我在治疗室多待一段时间；她总是坐在那里与我争论关于准时离开咨询室的事情。

18个月之后，我认为我不能再继续为她提供治疗了。我向她推荐了另一位我的同行。她再一次威胁我要自杀。几个月之后，我听我同行说她已经开始与他做咨询了，而且她还活着。

尾声

从那次经验开始，我认识到很多来访者赞扬我是一个好治疗师，但他们也总会提出不可能实现的要求。他们不把我作为一个独立的个体而尊重，因此他们也不会亲近人。这类人表现出非常烦人的专横、强制和固执，威胁要摧毁治疗性边界，以及威胁要摧毁他们自己。

有这些问题的一些来访者实际上可能是（假性神经症性）精神分裂症患者；他们对许多人都会发生精神病性移情。另一些来访者似乎可能处在“边缘性”人格水平的范围内，可能还存在比较好的现实检验功能和整合能力，但他们的共情和信任能力是受损的（客体关系的问题），当然他们也有操纵性性格特质。

有时候我把有这类性格特质的来访者比作双子星。他们围着治疗师转来转去，永不离去，但不停地发出银河系要爆炸的威胁。我通过Barbara知道了我不能成功地治疗这类人。当我在临床上遇到这类病理性的来访者时，也不再尝试治疗他们。有一些类似Barbara的人似乎与我的一些同行能取得比较好的工作效果，我的这些同行每月看他们一次，每次看十五分钟，并给他们开抗焦虑或抗抑郁的药物。要理解和童新整合这类人的人格，至少对于我来说，似乎是不可能的事情。