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他汀不耐受患者的心血管事件风险依然很高，停药或降低他汀剂量与未来ASCVD事件风险增加相关，因此需要优化治疗策略。 他汀类药物可以通过有效降低LDL-C来预防心血管事件，降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。中或高强度他汀治疗1年后，LDL-C每降低1mmol/L，ASCVD事件减少21%。有些接受他汀治疗的患者会出现肌肉症状。很多患者在出现副作用后就不愿意继续接受他汀治疗了。事实上，这些他汀不耐受患者的心血管事件风险依然很高，停药或降低他汀剂量与未来ASCVD事件风险增加相关，因此需要优化治疗策略。 一、他汀不耐受的定义 他汀不耐受没有明确的定义。所有他汀不耐受定义都需要“去激发”（dechallenge）和“再激发”（rechallenge）来评估潜在的因果关系以及多种他汀“激发”（challenge）来支持诊断。在确定他汀不耐受之前还要充分评估药物-药物相互作用和合并症的影响。不能耐受某些他汀或某些剂量不应被视为他汀不耐受。当患者只能耐受低于指南推荐剂量的他汀时，可称为部分不耐受。 表1 相关术语 表2 他汀不耐受的当前共识定义 二、SAMS的评估 1.他汀停药后症状改善 停用和再次启用他汀是确定他汀不耐受的主要策略。新闻和互联网上的他汀不良事件报道已经对该类药物的合理使用产生了不好的影响，或者反安慰剂效应。诊断真正的他汀不耐受需要通过安慰剂对照评估，但这在日常临床工作中是不切实际的。 肌肉症状的特征、开始时间和消失时间对评估肌痛非常重要。下面这些情况不太可能是他汀不耐受：1）服药后立即出现症状，停药后数分钟至数小时内消失；2）停药后12周内症状不改善或消失；3）停药后>12周，症状仍不改善或消失；4）与其他降脂药或其他类型的药物合用时出现的症状。 2.临床工具 美国脂质学会（NLA）提出了“SAMS临床指数”（SAMS-CI），将真正的SAMS分类为很可能（9-11分）、可能（5-8分）和不太可能（≤4分）三类。SAMS-CI≤4分对不太可能为真正的SAMS的阴性预测值为91%。 简介：用于启动他汀治疗后新出现或增加肌肉症状的患者。他汀方案包括任何剂量或使用频率的任何他汀，包括患者以前使用的他汀（相同或不同剂量）。肌肉症状可能包括疼痛、痉挛、肢体沉重感、不适、虚弱或僵硬。解释总分是需要考虑其他可能引起肌肉症状的原因，例如近期的体力消耗、运动方式的改变、甲状腺功能减退、与他汀有相互作用的药物、合并疾病、基础肌肉疾病、 表3 SAMS临床指数 三、SAMS的管理 图 SAMS的临床管理 1.停药，一段时间后再次启用或换用他汀 SAMS评估首先要停用他汀和再次启用同种或另一种他汀，观察患者的反应；下一步是改变他汀的种类和减少剂量。推荐在再次启用他汀之前设置一个药物清除期，这对缓解症状是有用的。不同患者的清除期可能存在差异。 2.诊断SAMS至少应试用2种他汀 不同他汀以及不同患者服用同种他汀的药代动力学和血药浓度存在差异。换用另一种不同药代动力学特征的他汀，患者或许能够耐受治疗。因此，诊断SAMS，至少应该试用2种他汀，都不耐受才能做出判断。 表4 不同他汀的药代动力学特征 3.间断给药 有些患者每天服药出现SAMS，可改为间断给药（例如，隔日一次）。如果选择间断给药，加拿大心脏病学工作组推荐选择阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，两种药物的半衰期符合间断给药的需求。对13项RCT的Meta分析（n=1，023）显示，与每日给药相比，隔日给药（特别是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）同样可有效降低LDL-C。 4.将生活方式改变作为降低LDL-C的一线治疗 良好的生活方式包括健康饮食，保持正常体重，避免烟草制品和规律运动。生活方式改变对不能耐受治疗的SAMS患者尤为重要。 5.可考虑加用非他汀类药物 对于不能耐受他汀治疗或只能耐受低剂量或间断给药的患者，应考虑加用非他汀类药物来预防ASCVD，可选择依折麦布或PCSK9抑制剂。 6.辅酶Q10和维生素D不能带来临床获益 尽管有些补充剂可降低患者的LDL-C水平；但RCT未能证明补充辅酶Q10或维生素D可带来临床获益。 大多数出现肌肉症状的患者可以继续接受他汀治疗，停用他汀可能会导致ASCVD风险增加，特别是高危患者。因此，医生要进行充分有效的沟通和解释，打消患者的疑虑。 |
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