【用药】一招致精——他汀类药物的合理应用 ！

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1.他汀类药物的必要性

2013ACC/AHA指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：

（1）确诊（动脉粥样硬化性心血管疾病）ASCVD者；

（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9mmol/L）；

（3）40~75岁、LDL-C为1.8~4.9mmol/L的糖尿病患者； （4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险≥7.5%者。

指南重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中降低ASCVD风险的重要作用。ASCVD涵盖冠心病、脑卒中、外周血管病和所有起因于动脉粥样硬化的疾病。新指南将为ASCVD一级预防和二级预防中胆固醇治疗提供强大证据。

2.他汀类药物的作用

药效学

他汀类药具有降血脂、改善血管内皮功能、抗氧化和抗炎、稳定和轻度逆转动脉粥样硬化斑块、降低外周动脉压的作用。他汀类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶反馈性刺激细胞膜表面低密度脂蛋白受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。他汀类调血脂药物主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀六大品种。

作用特点

以阿托伐他汀为例，临床试验已证实阿托伐他汀可降低总胆固醇(30％－46％)，低密度脂蛋白胆固醇(41％－61％)，载脂蛋白B(34％－50％)及甘油三酯(14％－33％)，同时不同程度地升高高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白A1。上述结果在杂合子型家族性高胆固醇血症患者、非家族性高胆固醇血症患者和混合性高脂血症患者包括非胰岛素依赖型糖尿病患者一致。

业已证实，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B的降低可减少心血管事件和死亡率。目前有关阿托伐他汀降低心血管疾病死亡率和患病率的研究尚未结束。

3.他汀类药的安全性

不良反应

最常见的副作用是便秘、胃肠胀气、消化不良和腹痛。警惕他汀类药的其他毒副作用。

1.肌肉毒性:肌肉毒性可以分为横纹肌溶解症与肌病两大类。一般他汀类药物肌肉方面的不良反应主要表现为弥漫性肌肉疼痛、触痛或无力和/或明显的肌酸激酶水平升高等，比较严重的便是横纹肌溶解症。横纹肌溶解症是一种存在生命危险的肌病，它会向人体血液中释放肌红蛋白，进而人体会出现尿液病变，甚至会出现肾功能障碍直至衰竭。此外，肌肉毒性不良反应常见的便是轻度肌病，临床表现为肌肉疼痛。现阶段临床常用的他汀类药物均有以上肌肉毒性不良反应。

2. 肝毒性

他汀类引起的肝转氨酶升高并不常见，表现也较轻微，且呈剂量依赖性，与药物降低LDL-C 的程度无关。1987 ～ 2000 年，美国 FDA 报道了30例与他汀类使用有关的肝功能衰竭病例，发病率约为百万分之一。在众多病例中，大部分肝损伤出现在开始治疗的 4 个月左右，肝毒性症状缓解则在停药后数周至 6 个月内。最常见肝细胞损伤，丙氨酸转氨酶( alanine aminotransferase，ALT) 水平可达到39 ～8275 U/L，也可有肝纤维化表现。

另外，他汀类药物不会导致与肌病无关的急性肾功能衰竭或肾功能不全。尚无证据显示他汀可以导致慢性肾脏疾病。相反他汀甚至有可能延缓肾功能的减退。一般来说他汀可以安全地用于排除横纹肌溶解所致的肾病患者。

药物相互作用

与下列药物合用可增加发生横纹肌溶解的危险性如：环孢菌素，红霉素，克拉霉素，伊曲康唑，酮康唑，奈法唑酮，烟酸，吉非贝齐，其他纤维酸衍生物或HIV蛋白酶抑制剂.

由于发生肌肉症状与横纹肌溶解风险明显增高，不建议吉非罗齐与他汀类药物联用。只有当TG＞5.6mmol/L或在降低ASCVD事件方面的获益超过潜在风险时，可考虑非诺贝特与弱效或中效他汀类药物联用。启用非诺贝特前通过血清肌酐水平及肾小球率过滤（eGFR）评估肾脏功能，服药3个月后复查，此后每6个月复查1次（Ⅰ，B）。若eGFR＜30 ml/1.73 m2，即中重度肾功能不全时不建议应用非诺贝特；若30ml/1.73m2≤eGFR≤59 ml/1.73m2，每日用量不能超过54mg；若服药过程中eGFR逐渐降至≤30ml/1.73m2则需停药。

4.预防不良事件

以下患者应用他汀类药物治疗的不良反应风险将会增高：存在严重并发症或并存多种疾病（特别是肝功能或肾功能受损）；既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史；无法解释的谷氨酸转氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍；同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物。对于年龄＞75岁的患者，应将强效他汀类药物治疗降低为中效他汀类药物治疗方案。对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药物治疗时亦应更加谨慎。

他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平

用药过程中，若出现提示肝脏毒性增高的临床表现（如易疲劳或无力、食欲欠佳、腹痛、尿液颜色深或皮肤或巩膜黄染），则需监测肝脏功能变化。若连续两次监测LDL-C水平均＜1.0mmol/L，则需考虑将他汀类药物减量。辛伐他汀起始剂量80mg/d或将其增量至80 mg/d无临床益处，甚至有害。

不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平

若患者既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物，则患者服用他汀类药物后出现肌肉溶解的风险较高，需要监测CK基线水平。服用他汀类药物过程中，若患者出肌肉症状，如疼痛、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，除监测CK水平之外，可按以下原则评估并处理：起始他汀类药物治疗之前应详细询问既往或目前肌肉症状病史，避免不必要的停药。服药过程中若出现无法解释的严重的肌肉症状或疲劳症状加重，则立即停药，并检测CK、肌酐水平，查尿液分析有无肌红蛋白尿以明确是否存在横纹肌溶解。若轻中度肌肉症状有加重趋势，则明确病情严重程度之前停用他汀类药物，并检查患者是否存在加重肌肉症状风险的其他疾病（如甲状腺功能减退、肾脏或肝脏功能减退、风湿性疾病如风湿性多肌痛，类固醇肌病、维生素D缺乏等）。

停药后若肌肉症状消失，且无明确禁忌证，则给予患者服用低剂量相同他汀类药物，以明确服用他汀类药物与肌肉症状是否存在因果关系。若因果关系存在，则停药，待肌肉症状缓解后换用低剂量其他种类他汀类药物继续治疗；若因果关系不存在，患者可耐受低剂量他汀类药物，则逐渐加量至所能耐受的最大剂量。他汀类药物停用2个月后若肌肉症状未完全缓解，CK水平未降至正常范围，则需考虑是否存在其他引起肌肉症状的原因。确定肌肉症状与他汀类药物无关或增加肌肉症状风险的疾病已被治疗的情况下，建议继续服用初始剂量他汀类药物。

关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议:对于下列情况他汀类药物应避免使用或减少剂量,高龄(尤其80岁以上老人)女性更高危;弱体型多系统疾病(如慢性肝、肾功能不全尤其是糖尿病肾病);合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期。合并应用以下药物：贝特类药物(尤其是吉非贝齐)、环抱霉素、大环内醋类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒(肌病的独立危险因素)、西袖汁、抗真菌药。