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课程助教：张老师 13918505064   他汀药物不仅有显著降低胆固醇的作用，还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等非降脂作用，但是随着药物的广泛应用，其不良反应逐渐引起临床医务工作者的重视，患者因他汀类药物对肌肉系统和肝功能的影响而产生的顾虑也成为影响患者依从性的重要因素。所以，了解和正确应对他汀类药物的不良反应，才能确保他汀类药物的合理应用，为患者带来更大的获益。 肌肉综合征 肌肉相关不良反应包括肌痛、肌炎、肌病、横纹肌溶解及肌腱损害，通常发生在用药后8~25周。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴有肌酸肌酶（CK）升高。肌炎既有肌肉症状，又有CK轻度升高。肌病既有肌肉症状，又有CK升高大于正常值上限的5~10倍。横纹肌溶解是严重的肌病，除了肌肉症状及CK显著升高（大于正常值上限10倍或≥1万IU/L）外，最显著的特征是出现肌红蛋白血症和肌红蛋白尿。 在一些临床研究中观察到他汀类药物肌病发病率约为0.1%，并偶有少数因横纹肌溶解引起肌红蛋白尿继发急性肾功能衰竭的病例报告。增加肌病和横纹肌溶解危险性的因素有： ①高龄患者、体质虚弱者； ②肾功能损害、肝功能损害； ③他汀与CYP3A4抑制药或底物联用（如贝特类、烟酸、环孢素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制药、抗抑郁药、维拉帕米、胺碘酮、抗凝药华法林、双氯芬酸、部分口服降糖药等）； ④与贝特类（吉非罗特）或烟酸联用； ⑤大量饮用西柚汁或酗酒者； ⑥与地高辛联用； ⑦外科手术和并发其它疾病，如并发严重感染、休克、甲状腺功能减退等。 中国专家组建议，他汀类药物长期的治疗过程中，应针对肌肉损害进行临床症状及实验室的监测。在用药过程中应定期询问患者有无肌痛、乏力等症状，监测血肌酸激酶水平，如持续异常升高且不能用其他原因解释时，应减量或停药观察。 肝功能异常 在肝毒性方面主要表现在用药患者的AST和/或ALT升高、胆红素升高，巩膜、皮肤黄染，疲乏无力等。不同的他汀类药物脂溶性和组织分配系数不同，但引起转氨酶升高的发生率差异无统计学意义，他汀类肝毒性发生率为0.5%~2.0%，约1%患者的转氨酶会超出正常上限的3倍，多发生在开始用药后的3个月之内，呈剂量依赖性，并在降低用药剂量或停药后恢复至用药前水平，当再次增加剂量或选用另一种他汀时，转氨酶常不会再次升高。原因可能为药物引起的脂代谢变化而不是药物本身所致。 肝脏是人体合成胆固醇最重要的器官，他汀的作用就是抑制肝脏合成胆固醇。服用他汀后，少数患者可能会有一过性肝酶轻度升高。大多不需停药。如肝酶超过化验单上正常范围上限的三倍，应暂停药。停药后，肝酶可恢复正常。脂肪肝在我国常见，常有肝酶轻度升高，如患者需用他汀，可以使用。活动性或急性期肝炎/肝病不宜用他汀。 他汀不是肝毒药。我国许多患者不敢服用，尤其不敢长期坚持服用他汀的主要顾虑是“伤肝”。 FDA对于他汀类药物的安全声明中已明确推荐：他汀类药物引起的严重肝脏毒性事件为罕见的特异反应，监测肝酶对发现严重肝脏损害无帮助，使用他汀类药物后无需定期检测肝酶。 正确看待他汀的不良反应 目前已有充足的循证医学证据提示他汀治疗对于ASCVD患者获益明确，且此种获益远远大于他汀的某些不良反应风险。在临床实践中，应遵循相关指南推荐，在评估患者获益/风险比后给予及时、足量的他汀治疗，并对患者进行必要的随访、监测以便及时发现不良反应，确保患者的临床获益。 病人在开始他汀药物治疗前，应进行标准的低胆固醇饮食控制，在整个治疗期间也应维持合理膳食。应根据低密度脂蛋白胆固醇基线水平、治疗目标和患者的治疗效果进行剂量的个体化调整。 PS:新指南——他汀用法 高危患者：阿托伐他汀 40-80 mg/d 或者瑞舒伐他汀 20-40 mg/d 能降低至少 50%LDL 水平。 高强度他汀治疗人群： 1）临床诊断的 ASCVD 人群，若无禁忌证； 2）<75 岁且="" ldl="" 大于="" 190="" mg/dl=""> 3）45 岁 -75 岁糖尿病患者且 10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5% 的人群。 不能耐受者采用中等强度他汀治疗。 中等强度治疗如阿托伐他汀 10 mg/d、瑞舒伐他汀 10 mg/d、辛伐他汀 20 mg-40m/d、普伐他汀 40 mg/d、洛伐他汀 40 mg/d、氟伐他汀 40 mg/d 能降低至少 30%-50% 的 LDL 水平 。 适用人群： 1）年龄大于 75 岁的患者； 2）40-75 岁糖尿病 10 年 ASCVD 风险小于 7.5%； 3）45 岁 -75 岁 10 年 ASCVD 风险大于 7.5% 人群如若不耐受高强度他汀治疗，可行中等强度治疗。 说明 本文来源：嘉音 |
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