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冠心病在中老年人群中多见，是西方国家心血管疾病的主要死亡原因。在我国发病率也逐年提高，而且有年轻化的趋势。首都医科大学附属北京安贞医院杨娅教授结合超声心动图像，为大家详细讲解冠心病的超声诊断基础知识。 一、冠心病概述 由动脉粥样硬化引起的心脏病称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。该病在中老年人群中多见，是西方国家心血管疾病的主要死亡原因。在我国发病率也逐年提高，而且有年轻化的趋势。 冠心病有两个方面的含义。一方面是冠状动脉病变导致的心肌缺血或心肌梗死。另一方面，如果冠状动脉有病变，但在静息或负荷情况下都不导致心肌缺血，只能说是冠状动脉血管病变，还没有发展到心肌改变。 超声心动图在冠心病诊断中有比较大的价值。临床上如果怀疑有冠心病，会有心前区疼痛、胸闷不适等症状。对这些患者，要与导致心前区疼痛的疾病相鉴别。急性心梗、肺动脉栓塞和主动脉夹层都以胸痛为表现，称为胸痛三联征，需要仔细鉴别。另外心包积液不是很多时心包炎也可引起胸痛。还有其他原因导致的心肌缺血也需要鉴别。 图1 主动脉夹层超声心动图表现 图1主动脉内可以看到内膜样回声，这是典型的主动脉夹层，患者会产生一系列剧烈的难以忍受的胸痛。这是需要对胸痛患者进行鉴别的。 图2 肺栓塞超声心动图表现 图2是大动脉短轴切面，可见肺动脉内径明显增宽，是主动脉的两倍，这是肺动脉高压的征象。正常肺动脉内径比主动脉窄。左肺动脉起始处发现一个明显的血栓，这是导致肺栓塞的原因。部分肺栓塞患者通过超声心动图检查可以找到栓塞来源。大多数肺栓塞栓子如果到达肺血管远端，超声是不能显示的，但可以显示右心系统的病变。 图3 心包积液超声心动图表现 图3显示的是心包积液。右室前面和左室后面有液性暗区包绕着整个心脏。中等量的心包积液有时也会导致心前区疼痛，需要鉴别。 对冠状动脉其他疾病也需要鉴别。常规超声心动图只能显示冠脉近端，冠脉远端显示有局限。这种情况可以通过其他影像学，比如CT、MRI和有创的方法比如冠脉造影来检查。也可应用有创超声检查方法，比如冠状动脉血管内超声，用非常细小的一个超声探头放到冠状动脉里面进行观察。 二、心肌梗死诊断 1.临床表现 心肌梗死时临床上可能会有心前区疼痛症状，心电图出现改变，如 ST-T段抬高呈单向曲线，逐渐回至基线，T波倒置，继而出现坏死Q波等。实验室检查发现心肌酶谱升高。 2.超声心动图检查表现 超声心动图表现是节段性室壁运动异常。如果排除了其他引起心前区疼痛的病因学，超声心动图表现节段性室壁运动异常，要考虑是心肌梗死导致的。随着超声在急诊的应用，发现超声心动图节段性室壁运动异常早于心电图，比心肌酶谱升高也要早一些。 梗死节段室壁的厚度和回声会根据病情不同有所变化。急性心肌梗死厚度和回声没有变化，陈旧性心肌梗死的室壁厚度会变薄，回声会增强。病变冠脉供血的心肌受累节段收缩期变薄，正常冠脉供血的未受累节段代偿性收缩增强。其他改变包括左心扩大、瓣膜反流和心功能异常（收缩和舒张功能异常）。 三、节段性室壁运动异常 典型心肌梗死和心肌缺血的改变就是节段性室壁运动异常。如果患者静息状态下没有心肌缺血，那就有可能观察不到静息时的节段性室壁运动异常。这时可以用其他方法来弥补，比如负荷试验、心肌定量、心肌造影灌注等可以发现肉眼看不到的室壁运动的异常改变。常规的超声心动图还是通过观察者眼睛来发现异常。用半定量的方法来给室壁运动异常进行评分。评分标准如下： 1分 运动正常≧5mm 2分 运动减弱2-4mm 3分 运动消失<> 4分 矛盾运动 5分 室壁瘤形成 0分 运动增强 操作者经过一段时间的超声训练，比较容易观察到室壁运动消失、矛盾运动和室壁瘤形成的征象，而2分的运动减弱能否观察到，和操作者的经验有关系。如果经验丰富，发现率就高一些。为了克服主观因素，可以通过超声心肌运动定量的技术来观察这部分心肌的运动，从而更敏感地发现心肌室壁运动稍微减低的冠心病征象。 图4 心肌节段示意图 诊断冠心病的节段性室壁运动异常，一般按照16个节段划分。三维超声心动图出现以后，分为17个节段。心尖部单独成为一个节段。示意图上黄色标记的节段由左冠状动脉前降支供应，红色是右冠状动脉供应，蓝色是左冠状动脉回旋支供应。沿着心脏长轴方向划分为三等分：基底段、中间段和心尖段。用不同的切面来观察所有17个节段。牛眼图上从外往里，依次是基底段、中间段和心尖段。 室间隔、前间隔、前壁、整个左室的心尖部都是由前降支供应的。左室的侧壁和后壁的基底段和中间段是由回旋支供应的。左室下壁和室间隔的后间隔基底段和中间段都是由右冠状动脉供应。 心肌节段划分是和相应的冠状动脉对应的。超声要发现哪一些节段出现了问题，从而进一步分析是哪一支冠状动脉发生病变。 需要观察的切面包括三个左室的短轴切面、常规的左室长轴切面、乳头肌短轴切面、基底段、心尖段等。还有一个重要的切面是心尖的长轴切面。将探头放到左室心尖部，出现四心腔切面，逆时针旋转依次出现二心腔、三心腔切面。不同的心腔切面观察的是不同的心肌节段，也是观察不同冠状动脉供应的心肌情况。 首先看四心腔切面，它观察的是室间隔、后间隔、左室侧壁。后间隔的中间段与基底段由右冠状动脉供应。侧壁的基底段和中间段由回旋支供应。心尖部由前降支供应。两心腔切面观察的是左室的前壁和左室下壁。整个左室的前壁和心尖部是由前降支供应的。左室的下壁由右冠状动脉供应。三心腔切面前间隔和心尖段由前降支供应。左室的后壁由回旋支供应。 冠心病的诊断可归纳为一点，即节段性的室壁运动异常，但具体分析起来难度还是很大。首先，要把整个左室的节段都显示清楚，切面要标准，对所有节段才能进行评估。其次要对室壁运动进行准确的评分，才能对冠心病做出判断。 图5 节段性室壁运动减弱超声心动图表现 图5是心尖的四心腔切面。箭头所标记部分的心肌出现了明显的问题。室间隔的中下段到心尖部的部分几乎没有明显的运动，厚度还略有变薄。 这是比较典型的室壁运动异常。首先看看节段，左边左室基底节段二尖瓣水平的左室短轴切面，中间是乳头肌水平中间段的左室短轴切面，右边是左室心尖段的左室短轴切面。从上到下把左室的短轴都看一下。从短轴上看，包括前间隔、左室前壁、侧壁、后壁、下壁、后间隔，可以与示意图对照一下，看看是哪一支冠状动脉供应的。 左室的中间部也是一样的，前间隔、前壁、侧壁、后壁、下壁、后间隔，也与牛眼图对应冠脉的供应情况。整个左室的心尖部都是由前降支来供应的，大多数人都是这样。该患者基底段的室壁运动尚可，但乳头肌水平发现前间隔和前壁运动减低。整个室间隔和左室前壁运动减低。 再看四心腔切面、两心腔切面、三心腔切面的表现。四心腔切面可见后间隔、左室侧壁。两心腔切面可见前壁和下壁。三心腔切面可见前间隔和左室后壁。 四心腔切面可观察到，室壁运动尚可，但心尖部运动减弱。两心腔切面整个前壁中下段一直到左室心尖部，室壁运动都是不好的。三心腔切面也是从前间隔中下段一直到左室的心尖部运动都是减低的。这是一个典型的心肌梗死的改变。从节段的划分上推测，这个节段性的室壁运动异常是左冠状动脉前降支的主要问题。 四、心肌梗死后并发症 心肌梗死以后还会出现一系列的并发症。常见的有心包积液，包括顽固性心包积液（Dressler’s Syndrome）,另外还有缺血性二尖瓣关闭不全、乳头肌断裂或乳头肌功能不全、室间隔穿孔、室壁穿孔、室壁瘤形成、假性室壁瘤和附壁血栓等。 图6 心梗后室壁瘤形成和附壁血栓形成超声心动图表现 图6的两心腔切面显示心尖部局部向外膨出，这是心梗后的室壁瘤形成，部位在心尖部。除了室壁瘤形成，瘤里面还有一个中等的不太均匀的回声，里面有血栓的形成。这是出现了两个并发症：室壁瘤形成和附壁血栓形成。 从动态图可以看出，整个左室的心尖部向外膨出，室壁厚度变薄，运动是非常低频的运动。这一部分还出现了矛盾运动，其他心肌向里的时候，这部分向外收缩。这就是冠心病的典型改变：节段性的室壁运动异常。还有一个变化就是心尖部的室壁瘤形成和瘤内血栓形成。超声心动图表现有节段性的室壁运动异常、心尖的室壁瘤的形成和附壁血栓的形成。其他的并发症包括心包积液、缺血性的二尖瓣关闭不全、室壁瘤与附壁血栓的形成、乳头肌的断裂。 诊断冠心病时需要注意与其他导致心肌缺血疾病的鉴别。如冠状动脉本身的疾病，冠状动脉狭窄、冠状动脉瘘、冠状动脉瘤、冠状动脉起源异常、儿童常见的川崎病，这些都是广义的冠心病，其他原因的冠状动脉病变所导致的心肌缺血，甚至心肌梗死。我们可以通过超声去发现病因。 还有一部分心肌本身的病变，比如说肥厚型心肌病患者也会有胸闷胸痛的症状，心电图有Q波或者是ST段的改变。临床上也容易误诊为冠心病。但超声会有特征性的改变，比较容易鉴别。还有比较严重的瓣膜病，比如主动脉瓣的狭窄、主动脉瓣的关闭不全也会导致心肌缺血的症状和体征。这些也需要超声来进行病因的发现。 总结 通过超声对胸痛原因进行鉴别。冠心病的超声特征性改变是节段性室壁运动异常。要对冠状动脉的走行和所供应的心肌节段之间的对应关系很了解，发现节段性的室壁运动异常。要把超声医生的眼睛炼成“火眼金睛”才能发现这些异常。要注意观察心梗之后并发症的发生以及心肌缺血相关疾病的鉴别。 |
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