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笔 记 伴 你，医 路 成 长 点击上方 蓝 字 关注好意心超平台  导 读 节段性室壁运动异常是冠心病在二维超声心动图上的突出特征。为了对心肌缺血或梗死的部位进行定位诊断，并根据室壁运动异常的部位推断病变的冠状动脉，应对心肌节段进行标准化划分。标准化心肌节段划分应能够反映冠脉血流供应的区域，并在各种影像技术中进行统一以便于标准化的交流。 编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台  道 《道德经》有云：“天下难事，必作于易；天下大事，必作于细。”尽管目测法判断室壁运动异常有一定的主观性，要求检查者细心并有丰富的经验，但由于方便、快速、能即刻做出判断，仍然是超声心动图诊断冠心病的常规方法。研究发现，对于缺血性心脏病患者，局部室壁运动异常的发生早于心电图改变。当冠脉缺血透壁程度达到20％以上，二维超声心动图即可发现室壁运动异常。 为了对心肌缺血或梗死的部位进行定位诊断，并根据室壁运动异常的部位推断病变的冠状动脉，便于各种影像技术之间进行标准化交流，心肌节段标准化划分应运而生。 一 左室壁心肌节段划分及超声定位 对于室壁运动异常的定位诊断，临床上通常采用两种划分方法：16节段划分法和17节段划分法。 一、16节段划分法 根据冠状动脉与各室壁节段间的对应关系，1989年美国超声心动图学会推荐使用16节段划分法。该方法在长轴切面将左室壁分为基底段、中段、心尖段，在短轴切面，基底段和中段按每60°划分为一段，将左室壁分为前壁、前间隔、后间隔、下壁、后壁和侧壁各6个节段；心尖段短轴切面则按每90°划分为一段，将左室壁分为前壁、室间隔、下壁和侧壁4个节段，共计16个节段（图71-1——图71-3）。以上16个节段可在心尖二腔心切面、心尖三腔心切面（或胸骨旁左室长轴切面）和心尖四腔心切面找到相对应的节段（图71-4——图71-6）。这种划分法与冠状动脉血供分布密切结合，又使各心肌节段容易在超声心动图两个以上的常规切面中显示出来。 二、17节段划分法 近年来，超声评价心肌灌注的各项技术逐步应用发展，心尖顶部心肌段日益受到关注。由于16节段划分法不包括心尖顶部，即没有心腔的真正心肌心尖段，因此，2002年美国心脏病学会建议各种心脏影像学检查方法统一采用17节段心肌分段法。17节段划分法实际上是在16节段划分法的基础上，将心尖顶部单独作为一个节段，其余16个节段与16节段划分法一致，只是在命名上稍有区别。第17段，即没有心腔的真正心尖段，可在心尖二腔心切面和心尖四腔心切面上显示（图71-1——图71-6）。 三、超声定位 超声心动图使用三个短轴切面，即二尖瓣水平左室短轴切面、乳头肌水平左室短轴切面和心尖水平左室短轴切面，和三个长轴切面，即心尖二腔心切面、心尖三腔心切面（或胸骨旁左室长轴切面）和心尖四腔心切面对左室壁心肌节段进行定位（图71-1——图71-6）。 在17节段划分法中，17个节段的命名分别为：基底段（1-6段）和中段（7-12段）各6个节段，即前壁、前间壁、下间壁、下壁、下侧壁和前侧壁；心尖段4个节段（13-16段）与16节段划分法相同，即前壁、室间隔、下壁和侧壁；第17段为没有心腔的真正心尖段。  图71-1：二尖瓣水平左室短轴切面  二尖瓣（MV）水平左室短轴切面，基底部1-6段  图71-2：乳头肌水平左室短轴切面  乳头肌（PM）水平左室短轴切面，中部7-12段  图71-3：心尖水平左室短轴切面  心尖（AP）水平左室短轴切面，心尖部13-16段  图71-4：心尖两腔心切面  心尖二腔心（2C）切面，前壁（1,7,13），下壁（4,10,15），心尖段（17）  图71-5：心尖三腔心切面 心尖三腔心（3C）切面，前间壁（2,8,14），下侧壁（5,11,16）
心尖四腔心（4C）切面，前侧壁（6,12,16），下间壁（3,9,14），心尖段（17） 为便于记忆，在三个短轴切面上，可从前壁开始，沿逆时针方向，逐一观察分析每个心肌节段的运动情况。同时，应在三个长轴切面上观察分析与三个短轴切面上对应的每个心肌节段的运动情况。 对室壁运动异常进行定位诊断时，应熟练掌握三个长轴切面之间的相互关系及其与左室短轴切面之间的关系（图71-7）。心尖二腔心切面上对应的是前壁和下壁，心尖三腔心切面上对应的是前间壁和下侧壁，心尖四腔心切面上对应的是下间壁和前侧壁。 图71-7：心尖二腔心（2C）切面、心尖三腔心（3C）切面及心尖四腔心（4C）切面之间的相互关系及其与左室短轴切面之间的关系。A：前壁；AS：前间壁；IS：下间壁；I：下壁；IL：下侧壁；AL：前侧壁 二 心肌节段冠脉血供 右冠状动脉起源于右冠窦，分布于右心房、右心室、室间隔后1/3区域及左室下壁。左冠状动脉起源于左冠窦，经左心耳与肺动脉根部之间左行，分为左前降支和左回旋支。左前降支分布于左室前壁、室间隔前2/3区域及右室前壁一小部分。左回旋支分布于左室下壁（膈面）、后壁、侧壁及左心房。 冠状动脉的分支及其终末支在心脏胸肋面变异较小，而在膈面变异较大。采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：右优势型、均衡型及左优势型。均衡型的两侧心室膈面分别由本侧的冠状动脉供血，右优势型和左优势型的冠状动脉除供应本侧心室膈面外，还发出分支供应对侧心室膈面的一部分。 标准化心肌节段划分反映了冠脉血流供应的区域，而通过冠状动脉供应区域的室壁运动异常可推测出相关的病变血管。按17节段划分法，左前降支供血区域为1、2、7、8、13、14、17段；左回旋支供血区域为5、6、11、12、16段；右冠状动脉供血区域为3、4、9、10、15段。其中17段可由三支血管中的任何一支供血。 三 室壁运动的观察分析 观察心肌节段的心内膜位移和室壁增厚是二维超声心动图判断节段性室壁运动异常的主要方法，M型超声心动图可对心内膜位移幅度和室壁增厚率进行量化分析。由于邻近心肌节段的牵拉，以及心脏的整体运动，心内膜运动受到较大的影响。反映心肌形变的指标，如室壁增厚率、缩短率，受到的影响较小，应进行重点观察。 为了提高判断室壁运动的准确性，应结合短轴切面和长轴切面，在两个以上切面上对每个心肌节段进行观察分析。 此外，由于右室壁冠状动脉供血的节段性分布不明显、右室形态不规则，以及临床上发生右室心肌梗死比较少见，目前尚无标准的右室壁心肌节段划分方法。简单的右室壁心肌节段划分是，在长轴切面上将右室壁分为基底段、中段和心尖段，在短轴切面上将右室壁分为前壁、侧壁和下壁（膈面）。 小 结 16节段划分法和17节段划分法是临床上常用的左室壁心肌节段划分方法。超声心动图使用三个短轴切面，即二尖瓣水平左室短轴切面、乳头肌水平左室短轴切面和心尖水平左室短轴切面，和三个长轴切面，即心尖二腔心切面、心尖三腔心切面（或胸骨旁左室长轴切面）和心尖四腔心切面对室壁运动异常进行定位诊断。 作者申明：所有文字及图片为作者原创，未经允许，不得盗用！转载需联系管理员授权！ 创作有优秀栏目《心超笔记》及特色栏目《精彩病例分析》，提供心脏超声及相关医学专业学习和交流的平台。用心做事，以心交心，传播正能量。 欢迎投稿： 273619180@qq.com 长按二维码，关注好意心超平台 思考题： 第70期答案：ABCD |
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