张嵩开课啦（7）

日出日落，时间对于每个人都是公平的。

简单病史：男，64岁。咳嗽、咳痰伴气短10年，加重伴喘憋1月余。病人10年前出现咳嗽、咳痰，上述症状间断出现，感冒后及秋冬季节加重，天气转暖后好转，曾于当地医院诊断“慢性支气管炎”。入院前1月病人出现咳嗽、咳痰增多，为黄色粘痰，偶有痰中带血，伴喘憋，无发热、胸痛及夜间阵发性呼吸困难等。经当地诊所抗感染治疗后症状无减轻。既往糖尿病病史4年，未规律服药。血常规WBC 20.07×10⁹/L，N 82.8%；尿常规：酮体+ 尿糖2+。血气分析:PH 7.46，PaCO₂：39.5mmHg，PaO₂:35 mmHg，SpO₂70%。

胸部CT：双肺多发小结节影、斑片状影及实变影，部分病变周围伴晕征，树芽征明显。部分伴中心小空洞或厚壁空洞，内壁光滑无液平（图1-4）。

图1

图2

图3

图4

诊断：侵袭性肺真菌病；Ⅰ型呼吸衰竭；糖尿病糖尿病酮症酸中毒。

诊断依据：老年男性，有慢性阻塞性肺疾病和糖尿病病史，胸部CT两肺多发病变，可见空洞和树芽征，诊断主要集中于结核或真菌的鉴别。糖尿病易合并肺结核病，上叶尖后段、下叶背段均为结核好发部位，病变表现多部位、多形态，符合结核影像特征，且老年结核症状可不典型，以上支持结核诊断。但病人无结核中毒症状，缺少肺结核卫星病灶及支气管播散表现，且双肺晕征较为典型，不支持结核诊断，符合侵袭性肺真菌病诊断。病人入院后给予伏立康唑、哌拉西林他唑巴坦静滴，入院第3天查G试验示 187pg/ml↑，GM 试验 0.550↑；复查血常规，白细胞计数及中性细胞比率均降至正常，但病人症状减轻不明显，多次痰培养:曲霉阴性、丝状真菌生长、考虑毛霉，痰培养经分子鉴定确诊为毛霉菌。给予两性霉素B 脂质体起始剂量5mg 逐渐增加至30mg/d维持剂量静滴，治疗2周后病变有所吸收。治疗9周，病人呼吸道症状缓解，肺部病变逐渐吸收（图5-6），复查痰菌阴性，未出现明显肝肾损害。病情好转出院。

图5

图6

分析：毛霉菌为一种条件致病菌，在正常人群中很少致病。当机体处于免疫功能低下的情况时，可以通过感染鼻窦中或吸入空气中的孢子，或经血行、淋巴播散等途径致病。

高糖及酸性环境有利于毛霉菌的生长繁殖，其机制为:1) 病人免疫功能下降，导致吞噬细胞无法吞噬病原菌，T细胞杀伤靶细胞的能力下降，使毛霉菌定植于肺部，引起炎症；2)对于糖尿病、酸中毒病人，血清pH值下降，运铁蛋白转运铁的能力抑制，使血清游铁增多，铁离子是毛霉菌生长所必需的，有利于毛霉菌生长；3）真菌体内的酮还原酶还能使毛霉菌在新陈代谢过程中利用宿主体内的酮体，从而增加了宿主对真菌的易感性； 4）高血糖和血清pH值低下减弱了中性粒细胞对菌丝的趋化性和粘附性，也减弱了肺泡巨噬细胞对芽孢和菌丝的抑制作用。所以，糖尿病病人吸入毛霉孢子很容易进展为肺毛霉菌病。

该病人有慢性阻塞性肺疾病和糖尿病病史，为感染毛霉菌创造了条件。肺毛霉菌病的影像学表现缺乏特异性，多表现为斑片状、团块状或结节状阴影，短期内发展成空洞型病变，上叶病变多见，其次为下叶。毛霉菌所致的空洞无特定好发部位，空洞壁厚薄不一；较严重的病人两肺可以发生大面积的肺实变。糖尿病病人毛霉菌性肺炎更倾向于支气管的管腔内病变，表现为黏膜红肿溃疡或者有黏液性、脓性或凝胶状分泌物，甚至可造成气道阻塞进而引起肺不张。

肺毛霉菌病发病率低，早期诊断困难，病情进展迅速，病死率高，对具有高危因素的可疑肺毛霉菌病病人应引起重视。

                                          （河北省保定市第一医院呼吸内科 戎雪冰 提供）