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简单病史：男，11岁。发热、头痛、咳嗽、咳痰20天。病人20天前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，咳嗽，咳少许白粘痰，并感头痛，于当地医院治疗3天症状无好转。查体：T：39.1℃，神志恍惚，精神差，面颊潮红，呼吸急促，颈部抵抗感。脑脊液检查：糖2.2-2.8mmol/L，氯化物 119mmol/L，蛋白374mg/L，中性粒细胞80%。血常规：WBC 26.63×109/L，N 90.2%。3天后复查脑脊液：糖1.66mmol/L，氯化物 110mmol/L，蛋白201mg/L，多核80%。脑压300mmH2O。考虑结核性脑膜炎合并血行播散型肺结核不能除外，给予抗结核治疗。效果不理想，病情逐渐加重，出现抽搐、昏迷、低氧血症。血气分析：PO2 51mmHg,PCO2 30mmHg,PH 7.49（FiO2 21%）。 胸部CT（2009.11.3）：双肺广泛结节样高密度灶，以中下肺野为著，纵隔内见肿大淋巴结（图1-2）。
图1
图2 诊断：播散性隐球菌病 诊断依据：儿童，脑脊液检查葡萄糖和氯化物含量降低，可除外病毒性脑炎诊断；同时脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白质含量增高，符合，病史较短，有呼吸系统和颅脑合结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎诊断。病人肺部表现为粟粒样结节，亦需考虑二者感染可能。病人经验性抗结核治疗无效，而隐球菌肺部感染出现粟粒样改变多见于儿童，且极易播散至其他脏器，故该例肺、脑受累，需考虑隐球菌所致。病人脑脊液墨汁染色找到隐球菌（图3）。
图3 追问病史，患儿家中近几月曾饲养鸽子。予氟康唑0.2静滴qd，两性霉素B脂质体100mg微泵qd，治疗5天后患儿清醒，血培养、痰培养、脑脊液培养均为隐球菌。治疗13天后复查胸部CT（2009.11.16）病变有所吸收（图4）
图4 --但是病人仍然高热、寒战，停用氟康唑和两性霉素B脂质体，改用伏立康唑0.2 q12h静滴1天后，伏立康唑0.1q12h静滴。应用伏立康唑14天后脑脊液检查：糖2.91mmol/L，氯化物119mmol/L，蛋白155mg/L，细胞分类以单核为主。脑压150mmH2O。多次脑脊液和痰培养均未找到隐球菌。静脉应用伏立康唑20天后，改为氟康唑0.2 qd口服出院。1月后复查（2010.1.8），病变明显吸收（图5-6）。
图5
图6 分析：相对于成人，儿童隐球菌感染较少见，即使在HIV感染或AIDS人群中，儿童隐球菌感染率仍<1％，明显低于成人5％-10％的感染率。儿童发生新型隐球菌感染大多为亚临床型感染或在未察觉的情况下发生了感染。有研究发现，2-5岁免疫功能正常的儿童新型隐球菌荚膜多糖抗原抗体的阳性率>56％，>5岁儿童抗体阳性率>70％，表明在免疫功能正常儿童中，特别是>2岁的儿童中，大多数已经感染过新型隐球菌。 免疫功能正常的儿童罹患隐球菌病时和成人有一定区别，多为长期发热，以肺内多发小结节伴胸腹部多组淋巴结肿大为主要CT特征，类似急性粟粒性肺结核，但密度、大小、分布不均，部分伴有网状影或支气管壁增厚，可伴有肺部小片状实变或伴有纵隔或肺门淋巴结轻度肿大，易合并肺外器官播散，以上特点可以和粟粒性肺结核鉴别。 隐球菌性脑膜炎需与结核性脑膜炎鉴别。二者脑脊液检查均可表现为脑脊液压力增高，白细胞数轻、中度增多，蛋白质含量轻、中度增高，部分病人氯化物及葡萄糖含量降低。结核性脑膜炎病人脑脊液白细胞数增多较隐球菌性脑膜炎更显著，葡萄糖下降不如隐球菌性脑膜炎低，氯化物降低更明显。脑脊液糖含量明显降低往往是愈后不良的标志，可能与大量隐球菌造成糖大量酵解有关系。墨汁染色涂片检出隐球菌对明确诊断至关重要，对疑似病人应多次进行脑脊液墨汁染色检查以提高隐球菌的检出率。 经有效治疗后，随着疾病的转归，脑脊液细胞学检查可以观察到中性粒细胞比例减少、淋巴细胞比例增多、白细胞对隐球菌的吞噬情况，以及象征慢性炎症反应的嗜酸性粒细胞和隐球菌数目减少直至消失。 （以上病例由山东省胸科医院ICU 孙文青 提供） |
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