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单位：
高锐：中国福建医科大学附一泌尿外科 张劲松：美国佛罗里达大学 H Lee Moffitt Cancer Center 泌尿生殖肿瘤科 李毅宁：中国福建医科大学附属第二医院泌外肿瘤 林建青：美国华盛顿大学医学院泌尿肿瘤 李春香：中国泉州 福建医科大学附属第二医院
林建青医生: 各位同行，美国的新老朋友们晚上好。中国同行早上好，我是林建清，现在乔治华盛顿大学乔治华盛顿癌症中心从从事泌尿生殖系肿瘤的临床教学和科学研究。非常感谢AAFMUA & CAHON 联合大查房筹委会的邀请让我有幸主持今天的大查房。现在请允许我宣布大查房开始。 本次大查房的主题是关于前列腺癌的外科治疗以及晚期前列腺癌的治疗进展。大家知道前列腺癌在欧美国家男性的发病率非常高，所以对这这个疾病的基础以及临床的研究欧美的确是走在中国的前面。前段时间看到中国的一些中等城市男性前列腺癌的发病率已经上升到第六位或者第五位。所以，通过本次大查房我希望大家对前列腺癌的最新的治疗进展会有更深一步的了解。 今天与我一起主持大查房的是福建医科大学附属第二医院泌尿外科的李毅宁主任医师。下面请李毅宁主任自己简单介绍，李医生请。 李毅宁医生: 大家好！我是李毅宁医生，很荣幸在中国福建省泉州市受邀主持，福建天气很好，泉州市是中国古代海上丝绸之路的起点，也是东亚文化之都、千年古城，许多宗教在唐宋年间就在这古城相遇，目前在泉州可以看到各种宗教在这里互相融合相处，包括佛教、道教、儒教、伊斯兰、基督教、摩尼教等等。著名的开元寺门口有付对联，“此地古称佛国，满街都是圣人”，欢迎大家都到泉州来，体验一下圣人的感觉。我来自福建医科大学附属第二医院泌尿外科，我院隶属福建医科大学，是主要的三家综合性附属医院之一。 前列腺癌在中国的发病率近年来一直呈上升状态，可是在临床实践中却是个很严峻的局面，中国和美国的五年生存率差别很大。前列腺癌病例，好象突涌而来，许多治疗理念还来不及普及或是深植，就开始面临诸多的前列腺癌病例，各城市各医院各医生的前列腺癌治疗差异性较大，病人遇到会做根治手术的医生可能选择手术，遇到放疗的医生可能就选择放疗了，1000名医生就有1000种不同的前列腺癌，又比如：前列腺癌的开放性或是腹腔镜根治性手术在大部分的县级医院基本没有开展，在地市级医院也仅少数的医院能独立完成，可是一线城市已在推行机器人手术了。如何推动专科医生同质化，这就是我们目前的困境。这也是我们今天大查房的一个出发点。 本次大查房是由福建医科大学美国校友会（AAFMUA）和CAHON联合举办的，主要内容在前列腺癌的外科治疗以及晚期前列腺癌治疗进展。欢迎大家积极参与讨论。 现在有请我们今天第一位讲者高锐医生，高医生来自福建医科大学附属第一医院泌尿外科，毕业于四川大学华西医学中心，从事临床多年，也曾到美国Maimonides医学中心学习。下面我们有请高锐医生谈谈前列腺癌的外科治疗进展。 高锐医生: 前列腺癌的外科治疗进展前列腺癌(Prostate Cancer，PCa)是最常见的泌尿系统肿瘤之一。在美国，前列腺癌是男性发病率最高、死亡率居第二位的恶性肿瘤。在中国2008年前列腺癌占肿瘤发病率构成比2.1％，位于男性肿瘤发病第九位。近几年在前列腺癌的外科治疗方面进行了多方面的研究，现汇报如下。 一、关于前列腺癌的外科手术适应症的问题关于前列腺癌的外科手术适应症，从2017的EAU的指南，2017的NCCN的指南，2016的中国前列腺癌诊治指南来看，一般分为三个方面：第一是预期寿命≥10年；第二是根据危险因素等级的分类；第三是要根据患者的健康状况。前列腺癌患者多为高龄的男性，手术并发症的发生与身体状况是密切相关的，一般建议没有严重心肺疾病的患者才适合行根治性的手术。2017NCCN指南中又强调了一点，认为在大的医疗中心，前列腺癌手术经验比较丰富的医生来完成手术，治疗效果会更好。 1. 关于患者年龄的方面。在坎贝尔泌尿外科学上也是建议预期寿命≥10年。但是在第10版的坎贝尔泌尿外科学和第11版坎贝尔泌尿外科学上有一个微小的差别。在第10版的坎贝尔泌尿外科学上建议患者的上限年龄不要超过75岁，而在第11版坎贝尔泌尿外科学上，建议上限年龄不要超过76岁，增加了一岁。 2. 前列腺癌危险因素分析来讲，2017版NCCN上的指南会分的更详细一点，从低到高大概分了五类。而2017版的EAU指南上共分了四类，所谓：低微、中危、高危和局部进展的前列腺癌。那么中国2016版前列腺癌指南上讲共分低危、中危、高危分为三个等级，尽管它们的分类有所不同，但是大的原则上来讲，应该基本是一致的。见表1、表2. 我是表头表1 NCCN Guidelines Version 2.2017 Prostate CancerRisk Group 表22017 EAU risk groups for biochemical recurrence of localised and locally advanced prostate cancer
GS = Gleason score; ISUP = International Society for Urologcal Pathology; PSA = prostate-specific antigen. 3.2017年EAU根治性前列腺手术的指南上可以看的到，会有稍微有一点变化，主要是对低危的前列腺癌，预期寿命大于10年的患者，除了手术和根治性放疗之外，还可以采取主动监测，不进行手术。 4.近两年来，关于前列腺癌的外科治疗中，转移性前列腺癌(metastatic prostate cancer, mPCa)的原发灶治疗是研究的一个热点。在2017年EAU年会上，mPCa的原发灶的治疗再次成为泌尿肿瘤领域探讨的热点话题，共有3位讲者报告了转移性前列腺癌患者进行减瘤性RP手术治疗的研究。3篇报告中，有2篇来自亚洲，一篇来自韩国，一篇来自我们中国上海肿瘤医院，叶定伟教授的团队的报告，三篇报告均提示mPCa的减瘤手术是安全有效的，对于mPCa的综合治疗有一定的价值。自从直肠指检以及PSA筛查后，欧美的mPCa患者的比例已经明显下降,在5%左右；而在中国的前列腺癌患者中，mPCa患者的比例仍较高，超过了30%。因此在中国，mPCa的原发灶的治疗问题也将会是一个研究的热点。 4.1原发灶减瘤性治疗多针对寡转移的前列腺癌患者。那么何谓寡转移呢？Hellman and Weichselbaum【1】在1995年第一次提出寡转移的概念，即肿瘤介于局限性疾病和广泛转移二者之间的中间状态， 这种转移被认为是广泛转移前的过渡状态 ，它的实际意义是处于这个状态的一些病人运用确切的治疗可以被治愈。目前已经有6项原创性的研究和10项前瞻性的临床实验来试图确定和定义前列腺癌寡转移的概念。我们从这些研究中可以发现，寡转移是被限定了为可以检查到的病损的部位和数量。而在10项前瞻性的临床实验中也限定了转移灶的数量。 4.2目前前列腺癌寡转移的概念是非内脏的转移，仅限于骨转移，骨扫描转移灶数目小于等于5个，伴有或不伴有可疑的盆腔或腹膜后的淋巴结转移，在椎骨的转移数量小于50%。 4.3已经有很多回顾性研究，探讨转移性前列腺癌的原发灶的治疗的临床意义。这些研究表明，无论采取RP还是外放疗或内放疗处理转移性前列腺癌的原发病灶，看起来是安全的，均可降低肿瘤特异致死率 (CSM)，且手术或放疗并发症与其它分期前列腺癌组相比无明显差异。但是这些研究只是回顾性研究，尚缺乏前瞻、随机的对照研究。2017年EAU对于转移性前列腺癌的治疗指南，首选的仍然是内分泌治疗加多西他赛的化疗。对转移性前列腺癌的局部治疗手术或者是放疗，它只做一临床试验，并不推荐。 4.4对前列腺癌寡转移行RP到底有没有临床意义呢？ 支持的观点: 1)基因组学的研究表明限制性转移和广泛转移有着不同的组织学特性。 2)减瘤手术可延迟肿瘤的进展和进而影响肿瘤的预后。 3)许多临床前试验表明mPCa的合理的局部治疗可以消除转移细胞扩散的细胞因子 4)减瘤手术可疑降低肿瘤的负荷，改进机体对系统治疗的反应 5)减瘤手术可以消除转移细胞的来源，同时限制了更具侵袭性的亚种群的癌细胞的增值。 6)随着免疫治疗的发展，减瘤手术可以降低肿瘤的负荷，更有利于免疫治疗的实施。 不同的观点： 1)寡转移的定义只是以骨转移的数量来鉴定，目前尚缺乏从基因方面或明显生物学特异性来鉴定寡转移。 2)寡转移是同时性疾病还是异时性疾病，即刚发现前列腺癌就发现了转移，还是在治疗过程中出现的转移，二者有无不同？在什么时间点采取RP最恰当。 3)对于寡转移的患者，选择何类患者行RP会明显受益仍缺乏预测模型（年龄、PSA、 Gleason评分、T分期等？） 4)目前临床的研究基本都是回顾性研究，尚缺乏大样本的、前瞻性的、随机对照研究的资料。 4.5到底寡转移的PCa可否行RP术？ 目前各种指南没有推荐，许多前瞻、随机对照、大样本的研究正在进行，治疗方案需因医生经验以及患者病情而异。在诊疗过程中需要把握合理的手术时机，并需要在合适的时候结合其它一些辅助性治疗方案(如辅助放疗，辅助化疗)。在整个治疗中要强调综合性个体化的治疗理念，其最终的目的是让患者获益最大，并避免过度治疗和治疗的不良反应（The Right Treatment for the Right Patient at the Right Time by the Right Doctor）。 二、关于盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymph node dissection,PLND)盆腔淋巴结清扫术是诊断前列腺癌有无淋巴结转移最准确的方法。它可以准确的评价肿瘤的分期，有助于患者术后预后的判断。并合理选择适当的辅助治疗的方案。目前临床上根据PLND淋巴结清扫的范围可以分为四类：局限性的PLND、标准的PLND、扩大的PLND和超扩大的PLND四种术式，见图1。 1)局限PLND：清扫闭孔神经的淋巴结及周围脂肪组织 2)标准PLND：清扫闭孔神经周围和髂外血管间隙所有的淋巴结及周围脂肪组织 3)扩大PLND：清扫闭孔、髂外血管周围的和清扫髂内血管间隙所有的淋巴结及周围脂肪组织 4)超扩大的 PLND：除清扫闭孔神经周围、髂外血管间隙及髂内血管间隙所有的淋巴结及周围脂肪组织，同时还清扫髂总血管旁或骶前淋巴结及周围脂肪组织
1.2017NCCN关于盆腔淋巴结的指南：如果术前预测患者盆腔淋巴节转移<> 2.2017EAU有关于盆腔淋巴结清扫的指南和NCCN有所不同，指南推荐：对低危的前列腺癌患者是不推荐行盆腔淋巴结清扫；对中危的前列腺患者，如果术前预估淋巴结转移超过5%。指南建议行扩大淋巴结清扫；对于高危的前列腺患者推荐行扩大淋巴结清扫。指南对患者不推荐行局限性的淋巴结清扫。指南有更新的部分是：不推荐在手术中行淋巴结的冰冻切片，来决定是手术还是不手术的问题。 3.在临床中，广泛的淋巴结清扫不可避免会产生一定的并发症。因此，探索前列腺癌的前哨淋巴结( sentinel lymph node，SLN)，靶向切除相对少的有临床意义的淋巴结，实施简便易行的淋巴清扫术是近几年研究的一个热点。 1999 年 Wawroschek 等【2】最先对前列腺癌 SLN 进行了描述。 3.1什么是前哨淋巴结？前哨淋巴结是原发肿瘤区域淋巴组织引流的第1 站， 其最靠近原发灶且存在于淋巴直接引流的通路上，是第 1 批接受原发肿瘤淋巴回流的 1 个或多个淋巴结。 3.2怎样定义前列腺癌患者的SLN? 1)选择不同的示踪剂：放射性示踪剂（99mTc 硫胶体 ） 、光学示踪剂（亚甲蓝、吲哚菁绿） 、混合示踪剂 （ICG-99mTc 微胶体 ）、染色材料纳米碳混悬液 、超顺磁性氧化铁纳米颗粒 等。 2)示踪剂的给药 ：术前或术中经直肠或会阴超声引导下给予示踪剂。 3)术前SLN成像：淋巴显像，SPECT-CT成像等。 4)术中淋巴显影：手持式γ探针，便携式γ相机，荧光成像，手术导航系统等。 3.3改善示踪剂是近年研究的热点 以放射性同位素为示踪剂对盆腔前哨淋巴结的探测有很高的敏感性，但是对患者和医生要受到放射物质的辐射。van den Berg等【3】在前列腺组织内注射吲哚菁绿- 99mTc-纳米胶体 ，术前用淋巴显像和 SPECT/CT 技术确定SLN的数量和位置。患者麻醉时在前列腺内注射荧光素，在术中运用荧光腹腔镜识别全部荧光标记的淋巴结。Winter等【4】通过经直肠B超引导下前列腺内注射超顺磁性氧化铁纳米颗粒（superparamagnetic iron oxide nanoparticles ，SPIONs)，术前通过MRI可以明确定位SLNs，在术中运用便携式的磁力仪鉴定SLNs，无需受放射物的辐射 3.4 关于SLN仍需要解决的问题 1)示踪剂的注射暂无统一标准的注射剂量、 注射浓度、 注射部位。 2)如何选择最佳注射部位(（癌周、 瘤内、 外周或中央带）和最佳注射时间（术前或术中）。 3)在前列腺组织内与肿瘤内注射示踪剂检测 SLN 的显影率有无区别？ 4)选择术前示踪进行 SLN 成像、 术中示踪定位 SLN 的显影、 还是结合术前术中示踪技术也缺少相关性数据分析评价。 三、前列腺的外科治疗目前有许多试验性的局部治疗：如已经研究较多的冷冻治疗、高能聚焦的超声、还有射频消融的治疗等等。最近研究比较多的：血管靶向光动力治疗（也就是将光敏剂经静脉导入， 然后通过局部激光照射活化诱导肿瘤坏死）；不可逆电穿孔治疗又称纳米刀， 是通过电极探针释放微秒级的高压直流电( 高达 3 kV) ，在消融组织内细胞的细胞膜上形成不可逆的纳米级微穿孔， 造成肿瘤细胞凋亡瓦解， 凋亡后的肿瘤所在区域逐渐被正常组织取代， 从而恢复正常机能。纳米刀已经率先在美国得到 FDA 批准应用于临床）， 这些研究目前多处于试验阶段，还需要大量的临床研究进一步完善。 林建青医生 感谢高锐医生的精彩演讲。我们在最后有专业的提问和解答节环节供大家互动。现在我要请出下一位主讲医生。张劲松医生美国佛罗里达大学 H Lee Moffitt Cancer Center 泌尿生殖肿瘤科, 张医生对晚期转移性前列腺癌治疗和研究治疗有很深的造诣，下面请杨劲松医生。 张劲松医生: 晚期转移性前列腺癌治疗进展与探索研究概述大家好，我是张劲松，目前在美国佛罗里达Moffitt Cancer Center工作，主要的临床研究着重在前列腺癌和膀胱癌，肾癌，睾丸癌等，首先，我会先跟大家一起来对前列腺癌的治疗进展作一些回顾，然后重点讲一讲CHAARTED study。
上面这张幻灯，说的是在美国大体前列腺癌的治疗概况，一般前列腺癌诊断以后，不管最初选择手术还是放疗，大约30%的患者会复发，复发的最先表现是PSA增高，一部分PSA升高不久后，会变成IV期前列腺癌，又分为前IV期和后IV期。前IV期最多是去势治疗，把血液中睾丸酮控制在50ng/ml以下，就可以控制肿瘤的生长，后IV期，即使血中睾丸酮水平很低，肿瘤还是会继续转移。在美国，FDA认证了6个新药治疗前列腺癌，其中5个能够提高患者的生存。据说，醋酸阿比他龙和卡巴他赛在中国有售。 转移性前列腺癌内分泌治疗的中位时间18-30个月，但此后几乎所有的患者逐渐失去对激素的敏感性，发展为去势抗拒的前列腺癌（CRPC），即激素非依赖性前列腺癌，CRPC的预后差，中位生存时间只有12-18个月。CRPC的全身治疗原则包括继续应用内分泌治疗确保血睾酮维持去势水平，采用化疗改善症状、提高生活质量和延长生存时间，对骨转移应用双磷酸盐预防骨相关事件。 转移性前列腺癌常用的化疗药物包括紫衫类、米托蒽醌、阿霉素、表柔比星、雌二醇氮芥、环磷酰胺、去甲长春地辛、顺铂和氟尿嘧啶。近年来，紫衫类药物已经成为转移性前列腺癌内分泌治疗失败后的标准一线化疗，较传统的米托蒽醌方案进一步增加了骨痛控制率，且延长了总生存时间。 CHAARTED 研究自从CHAARTED研究打开了化疗在转移性激素敏感性前列腺癌的新方向，关于这些研究的讨论一直是前列腺癌领域的热点。
1940年代以来，去势治疗一直是晚期转移性前列腺癌治疗的基石。TAX327研究奠定了多西他赛化疗在转移性前列腺癌的地位，十几年来一直是转移性去势抵抗型前列腺癌（mCRPC）治疗的基石药物，而为了使晚期患者达到最大获益，近些年有多个研究尝试在更早期的转移性激素敏感型前列腺癌（mHSPC）患者中使用化疗，这其中尤以2015年发表在《新英格兰医学杂志》上的CHAARTED研究结果最为完整，其入组了790例转移性激素敏感型的前列腺癌患者分别接受ADT治疗或ADT联合6个周期多西他赛化疗，在中位随访了近30个月后，发现联合治疗组不仅提高了PSA的反应率，而且死亡风险下降39%（P=0.001）；而且，联合化疗使得患者的中位生存时间从42.3个月提高到了52.7个月，有大量转移病灶（至少4个骨或软组织转移）患者的生存时间提高了17个月，明确提示提早使用化疗可显著改善生存。CHAARTED study事实上针对的是初诊断尚未进行去势治疗的IV期前列腺癌，诊断时即有高危因素的病人群。我们给高危患者的定义指的是内脏转移或者4个以上的骨转移，其中一处病灶在脊柱或盆腔范围。换句话说，若患者有淋巴结转移而少于4个骨转移，并不能算高危患者，因为淋巴结转移的预后比骨转移要好很多。在CHAARTED study中，试验进行到2/3时，为了尽快结束研究，多加入组了非高危人群，而事实上，多西他赛加去势治疗最大获益人群是在高危患者，而高危患者在CHAARTED study约占73%。
上面幻灯提示的是CHRRETED/ECOG 3809 trial ，2006.7至2012.12登记入组的790例患者的特征，接近65%的患者确诊时已经有内脏转移或4处以上的骨转移，包括脊柱与骨盆；接近60%以上的患者Glease分值在8分以上；73%的晚期前列腺患者没有接受过局部治疗；85%的患者是白人，黑人占10%。 下面这张幻灯，可以看出，化疗加去势联合治疗对于非高危人群并没有获益，最大的获益者事实上是高危人群。CHAARTED study有很好的人群选择，比如寡转移是否有必要做减瘤手术或者放疗，最终取决于患者的选择。
还有一点需要指出的是，约60%的病人，在做去势治疗进展后出现去势抵抗后加上多西他赛化疗，与后期单用化疗相比，的确提高了生存；另外，什么时候开始使用多西他赛化疗呢？在CHAARTED study建议在去势治疗90天之内给予多西他赛化疗，个人的经验，一般4-8周之间，病人已经对去势治疗比较适应后再加上多西他赛化疗。多西他赛化疗在另外两个晚期前列腺的研究里，还加上泼尼松5mg bid口服，事实上，出现骨痛等症状的患者不多见，临床上还是要尽量少用激素治疗。
上面这张幻灯提示的是CHAARTED study次要研究终点，即PSA水平下降到低于0.2ng/ml 的持续时间。DOC+ADT vs ADT：持续6个月的患者比例为32% vs 19.6%；持续1年的患者比例为27.7% vs 16.8%（P<0.01）；进展到去势抵抗的中位时间分别是：20.2m vs="" 11.7m；临床进展时间分别是：33.0m="" vs=""><> 虽然化疗可以提高患者的生存，但患者以及医生更担心的是化疗的副作用是不是会减低患者生活质量（QoL），2016年ASCO公布了CHAARTED研究的生活质量相关数据，通过评价患者治疗前、治疗后3个月、6个月、9个月和12个月时的QoL，得出ADT+多西他赛化疗3个月时生活质量有所下降，但是第12个月时却较对照组明显改善。尽管ADT联合6个周期多西他赛化疗在治疗开始时短期内会影响FACT-P等评分，但是联合治疗在提高患者生存获益的同时，不会给患者造成长期的QoL或者情绪的下降。 转移性前列腺癌治疗的新药：1、Provenge（Sipuleucel-T）：一种针对前列腺癌的自身肿瘤疫苗。首先从患者体内分离出抗原呈递细胞，在体外进行扩增并在前列腺酸性磷酸酶（PAP，一种前列腺特异性抗原）中孵育活化，然后回输入患者体内诱导产生针对前列腺癌的特异性免疫反应而达到治疗肿瘤的目的。III期研究D9901临床试验中，与安慰剂相比，Provenge对激素抵抗的晚期前列腺癌，可延长生存时间4个月，3年生存率为31.7%。Provenge的主要副作用是发热、乏力、疼痛等。 2、Cabazitaxel（Jevtana，卡巴他赛）：是一种新颖的紫衫类药物。III期临床试验中，cabazitaxel对多西紫杉醇失败的激素抗拒前列腺癌，其疗效优于米托蒽醌，PSA缓解率 39.2%，中位PFS2.8月，OS15.1个月。主要不良反应有：骨髓抑制、腹泻、疲劳、恶心呕吐、便秘、疲乏和肾衰竭等。2016年ASCO报告了TROPIC III期研究（NCT00417079）结果，对比卡巴他赛与多西他赛治疗mCRPC，看他赛对肿瘤反应率较多西他赛高，而总生存不如多西他赛，其他次要研究终点，没有显著差异。 3、阿比特龙（abiraterone）：是一种细胞色素氧化酶（CYP17）的选择性不可逆强效抑制剂，通过抑制雄激素的合成而达到治疗前列腺癌的目的，被批准用于治疗多西紫杉醇失败的激素抗拒前列腺癌，PSA缓解率38%，PSA进展时间分别为10.2个月，总生存期为14.8个月，不良反应主要为水钠储留、心搏 出量减少。 4、恩扎鲁胺（enzalutamide、Xtandi）：是及阿比特龙之后的一种雄激素受体抑制剂，适用于治疗晚期转移性复发的去势抵抗性前列腺癌患者，和为了减少睾酮已进行了药物和手术治疗的患者。最常见的不良反应（≧5%）是虚弱/疲劳，背痛，腹泻，关节痛，潮热，外周血水肿，肌肉骨骼痛，头痛，呼吸道感染，肌肉无力，眩晕，失眠，脊髓压迫症和马尾神经综合征，血尿，感觉异常，焦虑，和高血压。0.9%接受Xtandi的患者发生癫痫发作。 5、Xofigo（radium 223 dichloride，镭223二氯）用于有症状的骨转移及无已知内脏转移的有去势耐受前列腺癌（CRPC）患者的治疗。是首个α-粒子辐射放射性治疗药物。在关键性III期ALSYMPCA临床试验中，与安慰剂相比，Xofigo显著改善了总生存OS，同时延迟了首次有症状骨骼事件SSE的发生时间。Xofigo最常见的不良反应为恶心、腹泻、呕吐、外周水肿；最常见的血液学异常为贫血、白细胞减少、血小板减少、中性粒细胞减少。 以上是今天的讲座内容，谢谢大家！欢迎讨论！ 【提问环节】 Q1:淋巴结清扫，在国内常看到部分医生是从不做淋巴结清扫的，还有淋巴结怎么做才标准化？骶前淋巴结清扫困难，还可能带来神经血管损害，能不能依赖术后内分泌治疗或放射治疗来替代淋巴结清扫呢？ 高锐医生：原来指南也是不推荐行淋巴结清扫的，现在指南已经更改，我们也是按照指南来更改。2017NCCN指南推荐术前若预估盆腔淋巴结转移<2%，是不推荐行淋巴结清扫的。2017eau指南推荐><> 关于淋巴结清扫标准化是个比较困难的问题，涉及三个方面：1.病人的选择很难标准化；2.外科医生来进行手术很难标准化，不同的医生，清扫淋巴结的数量是不同的。3. 病理科医生很难标准化，不同的病理医生可能检出淋巴结阳性率不同。但是，这肯定是以后研究的一个方向。骶前淋巴结清扫属于超扩大淋巴结清扫范围，目前多不推荐进行。 Q2:对减瘤手术，切缘阳性与尿失禁是个跷跷板，怎么抉择？有人提出宁可切缘阳性，也不让他尿失禁；反之的观点也有。您怎么看？ 高锐医生：关于切缘阳性与尿失禁这个跷跷板不单单是减瘤手术面临的问题，在我们常规的前列腺根治术中也面临这个问题，怎样来保留更长的功能尿道又避免切缘阳性，一直是外科医生努力的方向，最近有人认为术中经直肠B超监测下来分离前列腺尖部，可最大限度的保留功能尿道同时还降低了切缘阳性率。我不赞成宁可切缘阳性，也不让他尿失禁的观点，关于提高控尿的方法不单单是增加功能尿道，不能因为顾及尿失禁而影响到整个的手术治疗方案。 Q3:减瘤手术，采用姑息性TURP有意义吗？ 高锐医生：目前在临床中，TURP治疗晚期前列腺癌大多是因为患者出现排尿困难者伴有尿潴留者，随着研究的深入，有学者开始重视TURP作为减瘤手术对晚期前列腺癌患者生存的影响，有人报道非TURP组患者与TURP组相比，更易进展为激素非依赖性前列腺癌。目前没有见到大宗的关于经尿道行减瘤手术前瞻性的研究报告。 Q4:减瘤手术有没有可能导致肿瘤播散？是不是有严格的操作规程？比如：术中的无瘤原则。 高锐医生：寡转移的前列腺癌的减瘤手术的研究刚刚开始，目前查阅的文献没有提示具体的严格的操作规程，研究大多数也是回顾性的研究。我想减瘤手术和我们平时的治疗肿瘤的手术原则上应该没有大的区别，术中的无瘤原则应该也是相同的。 Q5:在前列腺癌的晚期患者中，常会发现患者PSA异常增高（甚至高于3000ng/ml），临床中我们应该如何在高PSA的情况下，判断治疗有效？ 张劲松医生:PSA仅仅是一个肿瘤的marker，前列腺癌的预后主要取决于病理的类型，预后最差的是小细胞前列腺癌，判断治疗的疗效，主要是看患者对去势治疗的反应，看一个月后PSA的下降水平。 Q6.有关冷冻治疗前列腺癌，对于局限性的前列腺癌是否可以局灶性的治疗，在美国是否有开展这类治疗? 张劲松/林建青医生:冷冻治疗对于局限性的前列腺癌不是一个很好的治疗选择。它一般是应用于放疗以后有生化复发等的病例。只有当医生认为癌症仍然是局限性的时候才选择局部冷冻治疗 , 否则不推荐。它和局部性放疗相比并发症比较小，但是很少作为根治性应用，而且冷冻治疗效果一般不好，有的患者经过冷冻治疗最后还得要回到放疗。 Q7.CRPC骨、肺转移，用多西他赛及Xofigo 后临床可见病灶稳定，但PSA居高不下，后续如何处理？ 张劲松医生: 如果肺转移没有进展，可以使用阿比特龙，如果肺转移有进展或者显著进展，应该进行二线化疗如卡巴他赛等。请注意如果有肺转移使用xofigo不是指征。 Q8.国外有无先进行放射治疗，然后进行根治性手术的病例报告？ 张劲松 /林建青医生: 国外有这样做的。一般很少做。一般来讲，如果一开始就没有选择手术，说明有一定的手术禁忌症或其他原因。放疗以后再进行手术，增加了手术难度，并发症很高，尤其是尿失禁的发生率非常高甚至达到50%。同时，直肠并发症也比没有预先放疗的患者多10倍, 所以得充分考虑利弊，与病人沟通。前提当然是没有远处转移。 Q9.对于手术完需要做辅助内分泌治疗的患者，是等到PSA上升还是等到症状出来还是提早做呢？ 林建青高锐张劲松医生:要观察一段时间，看PSA的情况，如果认为这是局部复发，先推荐放疗。如果放疗没有效果，说明疾病已不再是局部的了。常称微转移，micrometastasis. 一般要观察PSA倍增时间，与病人沟通这是常见的现象。如果影像学没转移证据，要慎重决定是否需要去势治疗，绝对没有必要过早进行去势治疗。绝对没有必要把PSA降为零作为目的。所以不要太早使用去雄激素(ADT)治疗。具体情况需要与病人讨论，让他们了解治疗目的，ADT的意义，副作用并考虑生活质量。例如，如果PSADT高于>18个月，则患者不太可能将来会死于前列腺癌。不管PSA多高，这些病人一般来说沒必要用ADT. 在大查房前，筹备组征集到13个相关的问题，这些问题的多数已经在讲座过程中得到了解解答。为了便于大家学习参考我们把它们也列在下面。 “前列腺癌外科治疗及晚期前列腺癌治疗进展”大查房征集的课前提问： 1.无转移或寡转移的CRPC，采用减瘤治疗的方法和价值? 2.各种根治性手术的入路选择适应各期的PC吗？尤其是T3或寡转移的PC，在入路上如何选择? 3.根治性手术中，遭遇大出血，如何从“血泊”中走出正道?还有，出现直肠损伤，如何处置? 4.根治手术中，保留功能尿道，会提高切缘阳性率吗？ 5.偶在去势的CRPC中出现高水平睾酮现象，怎么处置? 6.有轉移的CRPC, 化療，靶向治療，效果如何？ 7.在术前评估盆腔淋巴结转移，您参考的是2%还是5%，为什么？ 8.术中若前列腺较大，膀胱颈部边缘距离输尿管口过近，在吻合的时候，您是怎么处理的？ 9.您有过经尿道前列腺切除来行减瘤的目的吗？切除范围如何，要切除外科包膜吗？，尤其是肿瘤所在部位的外科包膜？ 10.手术治疗与IMRT+/- ADT，在治疗局限性及局部进展肿瘤治疗中的选择。 11.广泛转移患者内分泌治疗失败后化疗无效，后续治疗？ 12.恶化、转移以及去势抵抗性前列腺癌治疗进展？ 13.免疫治疗的现状、前景？综合治疗中，结合免疫治疗的时机？ 李毅宁医生 好的，谢谢大家。现在是北京时间早上11点、美东夏令时晚上11点，今天的讲座非常精彩，把有关前列腺癌手术进展给大家做了详细的解说，有关前列腺晚期的治疗进展大家也有深刻的印象。非常感谢高锐医生、张劲松医生，林建清医生的主持总是点在点上，对大家的启发非常大，谢谢林建清医生，更感谢林艳丰医生、鲁晓玲医生及所有在背后默默奉献的志愿者们，也谢谢所有的参与者。我，李毅宁，在中国，在福建，在泉州，祝大家周末快乐、五一快乐！再见。 林艳丰医生 各位好：我是美国宾州的林艳丰医生，也是福医美国校友会电子部的负责人之一。 谢谢主讲和主持医生、以及和各位听众的热烈讨论。时间很快，这次AAFMUA &CAHON 的联合大查房己经进行了热烈的讨论。感谢AAFMUA & CAHON的专家。 非常感谢代表CAHON 的林建青、张劲松医生，也感谢代表AAFMUA 的李毅宁和高锐医生，更感谢黄夷伍医生、还有许多热情的听众。 高锐医生讲座条理分明，深入浅出，介绍了“转移性前列腺癌患者的原发灶的治疗”、“解瘤手术”和“寡转移”的概念等等的热门话题，淋巴结淸扫的原则，还强调了治疗的个体化原则，即“Right time, right doctor, right patient , 让讲座高潮迭起。 张劲松医生介绍了前列腺癌晚期几个重要的临床试验，其中包括“CHAARTED trial', 去势治疗后什么时候开始化疗、等等，非常专业生动的前沿的内容和精彩的演讲让我们受益匪浅。 两位主持主讲医生和听众的许多互动更让人印象深刻，互动中回答了许多热门话题。今晚的讲座和讨论都非常棒，大查房有史以来还没有这么热络的讨论。由于时间关系我们讲座到此结束，与会的各个群的医生朋友若有进一步的问题和分享请尽管发上来，我们将收集和集中讨论解答。同时，有兴趣的医生可以继续讨论。 也感谢AAFMUA & CAHON 核心领导的支持，以及AAFMUA 电子部骨干郑辉, 王瑞泉, 庄祥清, 曾闽新、郭再成、李春香, 许天文、庄聪文, 胡文彬医生，陈芙蓉,马秋华, 吴晓枫, 鲁晓玲和许旭东, 以及其它各协作群的骨干/助手/义工等等的热心无私的奉献。 1. Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J CLIN ONCOL, 1995, 13(1):8-10. 2. Wawroschek F, Vogt H, Weckermann D, et al. The sentinel lymph node concept in prostate cancer — first results of gamma probe-guided sentinel lymph node identification. Eur Urol, 1999, 36( 6) : 595- 600. 3. Van den Berg NS, Buckle T, Klein Jan GH,et al. Mutispectral Fluorescence Imaging During Robot-assisted Laparoscopic Sentinel Node Biopsy: A First Step Towards Fluorescence -based Anatomic Roadmap. Eur Urol,2016 Jun 23. pii: S0302-2838(16)30282-2. doi: 0.1016/j.eururo.2016.06.012. [Epub ahead of print] 4. Winter A, Engels S, Kowald T, et al. Magnetic Sentinel Lymph Node Detection in Prostate Cancer after intraprostatic Injection of Superparamagnetic Iron Oxide Nanoparticles. Aktuelle Urol. 2017, Mar 21. doi:10.1055/s-0042-121338. [Epub ahead of print] 5. Tosoian JJ, et al, Oligometastatic prostate cancer: definitions, clinical outcomes, and treatment considerations (review), NATURE REVIEWS | UROLOGY VOLUME 14 | JANUARY 2017 , 6. Sweeney CJ et al., Chemohormonal Therapy in MetastaticHormone-Sensitive Prostate Cancer, N Engl J Med 2015;373:737-46. 7. James ND et al., Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to fi rst-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 1163–77. 8. Parker C et al., Alpha Emitter Radium-223 and Survival in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2013;369:213-23. 9. Antonarakis ES et al., AR-V7 and Resistance to Enzalutamide and Abiraterone in Prostate Cancer. September 3,2014, at NEJM.org 10. De Bono JS, et al., Abiraterone and Increased Survival in Metastatic Prostate Cancer, NEJM, 2011, vol. 364 no. 21 11. 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