|
腰椎前移位症就是腰椎假性滑脱症，是腰椎滑脱的一种类型。这一疾病的含义是，腰椎体无椎弓的病理性改变，即无椎弓断裂的情况下所产生的腰椎位置上的改变。 相关解剖 腰椎有五块，椎体高而大，呈横肾形，上下面平坦，前面较后面略凹。各椎体相互连结而形成腰椎的前凸。椎弓根粗大，椎板宽短而厚，椎孔呈椭圆形或三角形。棘突呈长方形的扁骨板，水平伸向后。关节突呈矢状位，上关节突凹陷，向后内方；下关节突的关节面隆凸，向前外方。由于腰椎关节突呈矢状位，上、下关节突呈内、外关系，因此不易发生单纯性脱位，往往合并一侧关节突骨折。腰椎上关节突的后缘有一卵圆形隆起，称乳突。腰椎的横突薄而长，前后扁平，伸向后外方。横突根部的后下方有一小结节，称副突。同一腰椎上的乳突和副突之间形成一骨沟，有乳-副突韧带横跨其上，形成骨纤维管，管内有脊神经后内侧支通过。 椎弓呈半环形，与椎体后面围成椎孔。椎弓前面窄细为椎弓根，向前连结椎体后外侧。相邻两腰椎的椎弓根围成椎间孔。椎弓后部宽而扁称椎弓板。约在椎弓板与椎弓根的结合部，向上、下伸出成对的上、下关节突；同时向两侧伸出横突；两侧椎弓板于后正中线融合并伸出棘突。如果椎弓板在后方不融合则成为脊柱裂。 腰椎间藉关节囊、韧带和椎间盘等韧带组织连结起来。正常腰椎有上、下关节突相互绞锁，关节囊肥厚而坚韧，故腰椎关节稳定性大。腰椎间尚有前、后纵韧带加强。此二韧带在腰部较脊柱他处相对薄弱，但连结上、下椎弓板间的黄韧带却较厚。 总起来说，腰椎有其稳定性的一面，同时也存在着薄弱环节。L4-5部位正好是人体重心线通过的部位，承受的力最大。腰椎的前凸弧度最大的部位也是L4-5，所以L4-5部位所受的剪力也最大。同在此处，前、后纵韧带在腰部却又最薄弱，稳定腰椎的力量相对减弱，故腰椎假性滑脱最易发生的部位即在L4-5处。如从腰骶关节面看，它的上关节面为向前倾斜的关节面，该关节面又是躯干下段受力最大的部位，所以，腰椎假性滑脱有时也发生在L5-S1的部位。 病因病理 一、病因 本病的发生与下列因素有关： 1、解剖因素 椎弓水平化与椎间关节水平化 这是一种发育异常和解剖结构的缺陷（图4-7-2-1)，是腰椎前移位的解剖学基础。由于椎弓和关节突的水平化，使椎体的前滑力量增大；如有椎间盘和韧带的变性，则可促其滑脱的发生。 韧带薄弱 一般认为，L4-5关节突关节为斜位，且L4横突最短。L4又为腰椎前凸之弓顶，活动范围最大，而此处的韧带又最薄弱。所以，此处腰椎滑脱最易发生。当有腰椎骶化或骶椎腰化时，L4也易发生滑脱。腰骶关节具有较大的稳定性，因为L5-S1关节突关节几乎为冠状位，可以抵御腰椎体的前滑力量。因而，L5的发病率较L4次之。 2、生物力学因素 正常腰骶角平均为130°，L5椎体指数为90°，当腰椎退变滑脱时，腰骶角和L5椎体指数两者的数值均增加，因而腰椎前凸增大。L4受到异常负荷的长期作用，后关节突变性加重，椎间盘及韧带稳定功能大大减弱，导致腰椎滑脱发生。 3、与工作体位有关 长期弯腰工作，长期坐位工作，可使椎弓、椎间的关系水平化，易于移位。 4、内分泌因素 有人认为腰椎假性滑脱与妇女怀孕、分娩及月经有关，内分泌的改变使韧带松弛，而在经绝期又会出现骨质疏松，韧带松弛，关节磨损加重也会导致腰椎滑脱。 临床表现和诊断 一、病史 一般无明显外伤史，多有慢性腰痛史，发病缓慢，发病率女（9.1%）多于男(5.8%)。此病随年龄增加而增多，多在40～60岁发病。然而就诊者却男多于女。发病部位以L4-5节段最多，约占79.5%；其次为L5-S1节段；L3-4更少，仅为L4-5发病率的1/6。 二、症状 腰部酸胀沉重乏力 早期症状常为腰部酸胀、沉重和乏力感、同一姿势不能持久。 腰臀及大腿痛 一般先有间断性腰、臀和大腿痛；疼痛为酸痛、牵拉痛、烧灼感等，与气候无关，重时呈持续性。 不能负重 稍负重则疼痛加重，如背包、提物等。 下肢无力 有时打软腿，易跌跤。 规律 坐位、蹲位时症状缓解，腰后伸时症状加重。 神经根和脊髓压迫症 重者可有脊髓、神经根等的压迫症状，下肢麻木，有坐骨神经放射痛，感觉异常等，如发凉、易冷、剌痛等。 间歇性跛行 腰椎滑脱多伴有椎管狭窄，因而常有间歇性跛行症状，但骑自行车无困难。 鞍区麻痹症状 少数病人可有会阴麻木，大、小便贮留或失禁。 三、影像学检查 （一）X线检查的意义 应摄正、侧、双斜位像。 1. 腰椎正位片 无诊断意义，可见骨质增生、边缘硬化、脊柱侧凸、脊柱旋转等表现，可作鉴别诊断参考。 2. 腰椎侧位片 明显可见脊椎滑脱的部位和程度，一般为一个节段，个别也可有多个节段滑脱的。另外，也常见腰椎不稳征象。因为腰椎椎间关节中，腰骶关节持重最大，如该关节不稳定，则易致关节损伤。其X线表现，如图所示： 3. 斜位像 可除外椎弓峡部裂。 （二）X 线测量 1. 腰椎滑脱的测量 以腰椎侧位片进行。 （1）正常T12-S1椎体后缘呈一条弧线，将骶骨上面或L5椎体上面分成四等分，观察L5、L4等滑脱椎体后缘（即后下角）的位置。根据腰椎前移程度将脊椎滑脱分为四度： Ⅰ°滑脱 由椎体后缘（即后下角）算起，不超过1/4； Ⅱ°滑脱 由椎体后缘算起，不超过2/4； Ⅲ°滑脱 由椎体后缘算起，不超过3/4； Ⅳ°滑脱 由椎体后缘算起，大于3/4。 （2）Mesechan线测量法 第5腰椎的滑脱程度亦可根据L4后下缘至骶骨后上缘连线与L5后上下缘连线的关系来确定： 正常两线应在L4以下相交，交角不超过2°；如两线平行，其距离不超过3mm。 轻度滑脱 交角为3～10°；平行距离为4～10mm。中度滑脱 交角为11～20°；平行距离为11～20mm。重度滑脱 交角大于20°；平行距离超过20mm。 （3）葛兰特（Garland）测量法 沿第一骶骨上缘划一平行线，再在第一骶骨的前上缘划前一线的垂直线。正常或仅有峡部断裂而无滑脱者，则第五腰椎的前下缘在垂直线的后方约1～8mm。当有滑脱时，第五腰椎的前下缘与垂直线相接触或在垂直线的前方。 2. 腰椎骨矢径（前后径）的测量自椎骨棘突后缘至椎体前缘的中点画一直线，代表椎骨的前后最大径线。腰椎前移位（腰椎假性滑脱）症时，因无椎弓崩裂，椎体和附件一并前移，椎体 前后径线不会增长，故其前后径线的距离不变，滑脱椎的棘突的尖端位于上位棘突尖端的前方，深陷于皮肤之下；真性滑脱时，因椎弓峡部裂隙的存在，使椎骨的前后径延长。 （三）CT、MRI检查 因为X线检查对于腰椎滑脱的诊断已经足够，故很少再做CT、MRI检查。如为鉴别诊断之用，亦可进行检查。在CT检查（图4-7-3-3）时，可发现滑脱椎体的双边影。如图所示。为鉴别诊断需要，可做MRI检查，有助于诊断。同时可更清楚地观察到脊髓、神经根等的改变。 四、鉴别诊断 主要为真、假腰椎滑脱的鉴别。要摄正、侧、斜位X线片，观察有无椎弓峡部裂。有者为真性滑脱；无者为假性滑脱。腰椎滑脱常与椎管狭窄合并存在，故不仅应该认真鉴别，也要注意是否是两病合并存在。如同时存在就应两病同时进行治疗。 针刀微创手术治疗 1、体位 俯卧位，腹下垫枕，使腰椎呈平直或轻度后凸状，以使术野开阔。 2、体表标志 髂嵴最高点。 脊柱腰段下部阶梯状凹陷处。 3、定点 （1）移位椎关节囊与横突（上下缘）点 定于相应左右横突中点，左右各1点，松解病变椎间小关节与横突间韧带。 （2）移位椎相邻横突缘点 左右各横突中点定1点，进一步松解病变椎相邻间横突间韧带。 （3）移位椎黄韧带点 松解黄韧带，进一步松解椎间的纤维连接力，有利于牵引复位。 （4）合并症病变点 脊神经后支卡压点、梨状肌综合征点与滑脱椎相关的软组织的损伤，所以也要一并给予针刀治疗。 一、消毒与麻醉 病变部位棘间点的麻醉要求：由于腰椎的前后移位，阶梯样凹陷的出现，使得棘间点麻醉的进针深度有了改变。假性滑脱时，向前滑脱的椎体将椎管各层组织向前椎去深度变深，而未滑脱的椎体等于被椎向了后方（距硬膜的距离变短）；椎管的各层组织原来的关系，即各层次间的距离便发生改变（各层间由于挤压而间隔变窄），并在棘间韧带走行方向上由原来的平行变为斜行。因此，从皮肤至脊髓蛛网膜的距离已经变短，如在穿剌中不加注意，则有可能穿入蛛网膜下腔；如把麻醉药注入，则必然造成脊髓麻醉，如不及时发现和抢救则会酿成不良后果。穿剌时，一定在穿过棘上韧带后，将注射针头调整一个很大的角度（向头或向尾侧），约30°左右，指向下位或上位棘突上或下骨缘，当针尖触到骨缘后，并且要认真回吸，确证无血、无液后才能退回式注入麻醉药。这一点，不可掉以轻心。 二、针刀操作（图4-7-4-2） （一）移位椎关节突与横突上下缘点 刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，直达横突骨面。沿骨缘 向外、调转刀口线90°，调整刀锋至横突上下缘，向内切开横突间韧带。而后，则继续将针刀移向关节突关节，切开关节突关节囊。病变椎上下关节囊均如此操作。 （二）移位椎下一椎横突下、上缘点 刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，直达横突骨面。调转刀口线90°，调整刀锋至横突下、上缘，沿骨缘切开横突间韧带。 （三）移位椎黄韧带点 松解黄韧带，进一步松解椎间的纤维连接力，有力于牵引复位。请参照黄韧带松解术。 （四）合并症病变点 脊神经后支卡压点、梨状肌综合征点等按各病进行治疗即可。 三、手法操作 术毕，行团身抬臀复位法，步骤如下： 体位 仰卧位。病人两手交叉放于小腹耻骨联合之上，用以保护腹部。 复位姿势 术者与助手面对面分别立于病人（治疗床）两侧，让病人屈膝、屈髋，两人将位于病人头侧的手交叉扶持病人的小腿上段上，其前臂中段压于同侧膝下；两人的另一手各扶持同侧病人的臀下。这样便摆好了屈膝、屈髋、抬臀的团身复位姿势；另一助手在病人头侧，以两手分别放于两侧肋弓上，以保护胸廓不受损伤。 复位操作 按统一口令“1”“2”“3”进行复位操作： “1”病人深吸气； “2”病人憋住气； “3”两医生同时对病人行屈膝、屈髋、抬臀动作；在将臀抬起的同时，向病人头侧方向推，同时向下方方向推压，以使前移位椎骨向后方移动、前移位下方的椎骨向前方移动，从而使移位的椎骨复位。操作时要同步、协调，用力一致，方向不偏。如此反复3～5次左右，如有弹响声或有骨滑动感，可能系复位成功的征象。 检查复位效果 让病人俯卧位，检查腰椎阶梯样凹陷是否有改善；如无改善，可再做复位手法5次。绝对不可无限制的做手法复位，以免对腹腔产生较大剌激，招致腹腔胀气，甚至肠麻痹的并发症。 |
|
|
