腰椎不稳影像之因果相循

美国骨科医师协会（ AAOS）认为：腰椎不稳是指正常生理负荷下，腰椎运动节段超过正常范围、并表现出异常活动，导致椎体移位超过其生理平衡限度而引起的病变。

临床工作中，常涉及另一个与椎体不稳相关的概念——椎体滑脱。

椎体滑脱是椎体不稳的一种，只是椎体移位程度较为明显。

那么影像上如何诊断腰椎不稳呢？

笔者阅读的相关文献资料，大多提到了一个较为经典的影像测量方法—— Dupuis法：

• 上位椎体后缘相对于下位椎体后缘的水平移位即为椎体的滑移；

• 相邻两椎体的下位椎体上缘与上位椎体下缘各划一直线，两直线相交的角度即为该椎体不稳的角度。

诊断参考：

站立位腰椎动态摄片测量相邻椎体间水平位移大于3 mm（在L5/S1 > 5 mm），或椎体间矢状成角大于15°时，判断为腰椎不稳。

以上两点中，椎体的水平移位是我们在日常阅片中观察的重点，工作中我们常采用目测法，观察椎体序列是否顺齐，大致评估椎体的不稳情况。

主要包括3条序列线：椎前缘连线、椎后缘连线、骨性椎管后缘连线

椎体不稳主要表现为：不稳椎体相对下位椎体向前或向后移位，椎体序列连线不连续，呈阶梯状改变。

由此也引申出椎体不稳的影像常用分度法：Meyerding法——是将下位椎体上缘关节面分成4等份，上位椎体的后下缘滑脱至等分的位置数为滑脱的度数，分为4度，分别为椎体前后径的1/4、2/4、3/4及3/4以上。

箭头示L5椎体后下缘在1/4之内，为I°滑脱。

在理解了腰椎不稳的一些相关基本概念及影像表现后，我们再来学习关于腰椎不稳的相关病因及发病机制，也是本文的重点★

在日常诊断工作中，发现椎体不稳相对来说不难，但往往没有进一步寻找引起不稳的病因，以致于容易漏诊相关病变。

引起椎体不稳的因素有很多，可以为肿瘤性、创伤性、内分泌性等等各方面的病变，本文主要阐述2种最为常见的引发椎体不稳的因素——椎弓峡部裂及椎间关节退行性骨关节病。

在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线的共同制约。

腰椎峡部裂及其伴随的椎间盘、周围韧带的损伤使上述制约因素减弱，导致椎体不稳，可使腰椎椎体及上关节突与其棘突、椎板、下关节突分离，从而产生前滑脱。

峡部裂示意图，苏格兰狗项圈征

峡部裂影像：

峡部裂：为直接征象——椎弓峡部骨质不连续。MRI矢状位显示椎弓峡部不连续，表现为下关节突峡部骨髓信号连续性中断，断端规则。

局部骨质结构及信号异常：表现为骨质增生肥大、骨质结构紊乱、骨质水肿样改变。

峡部裂脊椎及上位脊椎的下关节突失去正常平行的“叠瓦状” 。

其它间接征象：椎管前后径假性增大、椎间孔、椎间盘变形等。

斜位片示椎体峡部骨质不连续。

最佳显示影像是CT三维重建矢状位，最为直观、准确地显示椎体峡部骨质不连及移位，且有助于与关节突关节退行性骨关节病引起的不稳区分。

腰5峡部裂，矢状面CT直观的显示峡部骨质不连。

MRI显示并诊断峡部裂也容易，绝大多数峡部裂均能明确诊断。

腰4滑脱（1度），腰4双侧峡部裂，Baastrup's 病，终板炎；腰1压缩性骨折。

腰4滑脱（2度），腰4双侧峡部裂，关节突关节退行性骨关节病，Baastrup's 病，终板炎。

需要注意的是，当存在腰椎峡部裂时，不一定会发生椎体滑脱。

腰4峡部裂，但无不稳。

椎间关节退变——包括椎间盘退变及椎小关节退变

椎间盘的髓核水分减少和纤维化，纤维环破裂、松弛并向周边膨隆，椎间盘的缓冲作用减弱、消失，上下椎间出现异常活动，下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节，关节面重新塑形，小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生增生、变形，关节突肥大，关节囊松弛，出现椎体不稳。

椎体的不稳可导致椎小关节的过度运动，久之可产生小关节的磨损和反应性骨增生，最后发生骨性关节炎，既降低了制约椎体前屈的功能，又加重了椎体的不稳。

由此可知，椎间关节的退变与椎体的不稳是互为因果的关系，椎间关节的退变可导致椎体的不稳，而椎体的不稳可使椎间关节异常受力及过度运动，又进一步加重了椎小关节的病变。

椎弓完整的情况下发生的椎间滑脱多是由于椎间盘及椎小关节的退行性变引起，命名为“退变性脊椎滑脱症”(degenerative spondylolisthesis，DS)，临床上亦称为“假性脊椎滑脱症”。

关节突关节退行性骨关节病，致腰椎不稳，Baastrup's 病。

临床上把腰椎不稳分为三期：

第1期：功能紊乱期（早期），是椎间盘韧带结构的失能期，伴有小的解剖改变。

第2期：不稳定期（中期），出现椎间盘高度下降，关节囊和韧带松弛，关节改变，可引起不正常的平移和旋转运动增加。

第3期：稳定重建期，持续加重的退变导致脊柱的刚度增加，通过骨赘形成和纤维化重新增加脊柱的稳定性。

影像表现：（正常腰椎小关节的影像表现为关节面彼此平行，关节间隙为2.5~4 mm，软骨下骨密度均匀，关节面边缘光滑）

• 骨刺形成

• 关节间隙狭窄、不平

• 关节突增生肥大

• 关节真空现象

• 关节软骨下骨质硬化

• 小关节半脱位

...

总结：

MRI发现并诊断峡部裂容易，实践中容易被忽视。

峡部裂、椎间关节退行性骨关节病容易导致腰椎不稳，腰椎不稳亦反过来加重椎间关节退行性骨关节病，并引起Baastrup's 病。

定个小目标，专心完成；总比去忧伤多个目标没完成。