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文章来源:中华放射学杂志,2015,49(11): 833-837 作者：陈欣 单瑞芹 王光彬 赵连新 姚彬 史宏璐 王姗姗 郭小琴 卢忠飞 李慧华
目的 探讨穿透性胎盘植入的MRI征象。 方法 回顾性分析行胎盘MRI检查且诊断经手术及病理证实的46例患者资料。穿透性胎盘植入19例，非穿透性胎盘植入27例。患者均行胎盘半傅立叶单次激励快速自旋回波(HASTE)和真实稳态进动快速成像(True FISP)序列扫描。由2名高年资放射科医师采用双盲法独立分析MRI图像，对MRI征象进行判读。直接征象包括：胎盘聚拢并呈驼峰状改变、膀胱壁呈结节状；间接征象包括：胎盘内低信号带、胎盘内异常血管、胎盘信号显著不均匀、胎盘附着处子宫膨隆、子宫颈内口区胎盘不规则。采用Fisher双侧精确概率检验法比较穿透性和非穿透性胎盘植入患者间各MRI征象出现的差异；以手术病理结果为金标准，计算各MRI征象诊断穿透性胎盘植入的敏感度和特异度。 结果
胎盘聚拢并呈驼峰状改变、胎盘信号显著不均匀、宫颈内口区胎盘不规则征象在19例穿透性胎盘植入患者中分别出现16、16、12例(医师1)，17、14、13例(医师2)；在27例非穿透胎盘植入患者中分别出现7、9、5例(医师1)，6、8、5例(医师2)。穿透性和非穿透性胎盘植入患者间上述征象出现的差异均有统计学意义(P均<0.05)。6例植入至膀胱壁的穿透性胎盘中，4例膀胱壁呈结节状，其余患者均未出现此征象。胎盘聚拢呈驼峰状改变、膀胱壁呈结节状、胎盘内低信号带、胎盘内异常血管、胎盘信号显著不均匀、胎盘附着处子宫膨隆、子宫颈内口区胎盘不规则7种mri征象鉴别诊断穿透性胎盘植入和非穿透性胎盘植入的敏感度分别为86.9%(33 8)、18.5%="" (7/38)、89.5%="" (34/38)、89.5%(34/38)、79.0%(30/38)、94.7%="" (36/38)和65.8%(25/38)，特异度分别为76.0%(41="" 4)、100.0%="" (54/54)、37.0%="" (20/54)、9.3%="" (5/54)、68.6%=""> 结论 胎盘聚拢并呈驼峰状改变、胎盘信号显著不均匀、宫颈内口区胎盘不规则是诊断穿透性胎盘植入患者有鉴别意义的MRI征象。膀胱壁呈结节状提示胎盘穿透至膀胱壁。
胎盘植入是围产期施行急诊子宫切除术的重要病因。穿透性胎盘植入是胎盘穿透子宫全层达到甚至穿透浆膜层，侵及宫旁组织，其凶险程度更大，治疗策略通常与非穿透性胎盘植入不同。因此，产前需明确诊断胎盘植入的类型。MRI诊断胎盘植入具有较大价值，正常胎盘形态规则，信号相对均匀[1]，而胎盘植入患者胎盘内信号不均匀，可见低信号带、异常血管、子宫膨隆[2,3]。笔者回顾性分析经病理证实的穿透性和非穿透性胎盘植入患者的胎盘MRI表现，并与病理结果对照，旨在探讨穿透性胎盘植入的MRI表现。
资料与方法 一、研究对象 回顾性分析2010年4月至2015年1月山东省医学影像学研究所行胎盘MRI检查且诊断经手术及病理证实的46例患者资料。穿透性胎盘植入19例，年龄20~ 43岁，平均(34±5)岁；孕26~ 38周，平均(34±4)周。非穿透性胎盘植入27例，年龄26~ 49岁，平均(32±2)岁；孕29~ 38周，平均(35±2)周。44例为前置胎盘。46例均为单胎，均有剖宫产史，并除外了吸烟、胎盘机能不全、胎盘畸形、子宫畸形等因素的影响。
胎盘植入遵循如下诊断标准[4]：胎儿娩出后徒手剥离胎盘困难，胎盘部分剥离后在宫缩良好的情况下，子宫出现无法控制的大出血。术中发现胎盘穿透子宫肌层达到或穿透浆膜层甚至侵及子宫旁组织诊断为穿透性胎盘植入。对切除的部分或全子宫进行病理检查，显微镜下显示胎盘植入。
二、MRI检查方法
采用德国Siemens Magnetom Sonata Maestro Class 1.5 T超导MR扫描仪，梯度场强度40 mT·m-1·s-1，接收线圈为6通道相控阵体线圈，在自由呼吸状态下扫描。孕妇取仰卧位脚先进或左侧卧位，膀胱呈中等程度充盈状态。胎盘MRI检查序列和参数如下：(1)半傅立叶单次激励快速自旋回波(half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE )T2WI ：TR 1 000.00 ms，TE 94.00 ms，反转角1 500°，矩阵256×208，层厚5.0 mm，层间距0.5 mm，FOV 400 mm×300 mm，激励次数(NEX)1次，每次扫描时间15~ 21 s，空间分辨率1.6 mm×1.4 mm× 5.0 mm；(2)矢状面、冠状面、轴面真实稳态进动快速成像(true fast imaging with steady-state precession，True FISP)：TR 4.30 ms，TE 2.10 ms，反转角76°，矩阵256×220，层厚5.0 mm，层间距0.5 mm，FOV 400 mm×400 mm，NEX 1次，每次扫描时间15~ 21 s，空间分辨率1.6 mm×1.8 mm×5.0 mm。在怀疑有胎盘植入的部位垂直于胎盘-子宫界面扫描。
三、图像分析
将46例胎盘植入患者依次编号，由2名高年资放射科医师采用双盲法独立分析每1例患者的MRI图像并对以下征象依次判读，做出征象有或无的诊断。
1．直接征象：
(1)胎盘聚拢并呈驼峰状改变：胎盘多发局限性增厚、膨隆、聚拢，母体面胎盘组织呈驼峰状向外凸起，边缘模糊，邻近子宫肌层低信号线中断；(2)膀胱壁呈结节状。
2．间接征象：
(1)胎盘内低信号带：HASTE和True FISP序列中最长径>2 cm的不规则低信号带[2]，其特点是延伸至胎盘子宫肌层界面，厚度不均，分布无规律；(2)胎盘内异常血管：胎盘内有直径>6 mm的增粗迂曲血管(HASTE中呈流空血管影、True FISP中呈高信号)[3]；(3)胎盘信号显著不均匀；(4)胎盘附着处子宫膨隆；(5)子宫颈内口区胎盘不规则。
上述征象中，除间接征象的信号不均匀性在HASTE图像上判读，其余征象均在HASTE、True FISP图像上综合分析。以手术病理结果为金标准，计算各MRI征象诊断穿透性胎盘植入的敏感度和特异度，2名医师的结果取平均值。
四、统计分析
采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。2名医师判读每1例胎盘植入患者MRI征象的一致性采用Kappa一致性检验法，Kappa值<>Kappa值<>Kappa值≥0.75为一致性较好。采用Fisher双侧精确概率检验法比较穿透性和非穿透性胎盘植入患者间各MRI征象出现的差异。P0.05为差异有统计学意义。
结果 一、2名医师判读胎盘植入MRI征象的一致性 2名医师判读穿透性和非穿透性胎盘植入患者的MRI征象具有中等或较好的一致性，Kappa值均大于0.40(表1)。 
二、穿透性和非穿透性胎盘植入患者MRI表现 穿透性胎盘植入患者胎盘聚拢并呈驼峰状改变(图1, 图2, 图3, 图4)、胎盘信号显著不均匀(图5)、宫颈内口区胎盘不规则(图6, 图7)的发生率高于非穿透性胎盘植入患者，差异有统计学意义；而胎盘内低信号带(图8)、胎盘内异常血管、胎盘附着处子宫膨隆发生率在穿透性和非穿透性胎盘植入患者中的差异无统计学意义(表1)。6例植入至膀胱壁的穿透性胎盘中，4例膀胱壁呈结节状(图9, 图10)，其余患者均未出现此征象。 
图1~4 为穿透性胎盘植入患者，未累及膀胱。图1为矢状面半傅立叶单次激励快速自旋回波(HASTE)示子宫下段前壁附着处胎盘聚拢并呈驼峰状改变(白↑)，边界模糊，邻近子宫肌层低信号线中断，膀胱后壁低信号线连续。图2为矢状面HASTE显示子宫前壁下段附着处胎盘聚拢并呈驼峰状改变(白↑)。图3为手术大体标本，胎盘穿透全肌层，达浆膜层(黑↑)。图4为显微镜下滋养细胞(胎盘)侵犯透过子宫全肌层并达浆膜层(黑↑)，可见胎盘内滋养细胞(白↑ )(HE ×200) 图5 穿透性胎盘植入患者。矢状面HASTE显示胎盘内信号显著不均匀，胎盘内见低信号带(＊)、异常血管(白△)，宫颈内口区胎盘不规则(白↑)，胎盘聚拢呈驼峰状改变(黑↑) 图6 穿透性胎盘植入患者。矢状面真实稳态进动快速成像(True FISP)示部分型前置胎盘，宫颈内口区胎盘形态不规则并部分突入宫颈内口(白↑) 图7 穿透性胎盘植入患者。矢状面HASTE显示完全型前置胎盘，宫颈内口区胎盘形态不规则并突入宫颈内(白↑)，胎盘信号不均匀，内见异常血管(白△) 图8 非穿透性胎盘植入患者，胎盘植入子宫深肌层，未穿透肌层。矢状面HASTE示子宫下段胎盘附着处膨隆，邻近肌层明显变薄(黑▲)，胎盘信号中度不均匀，内见低信号带(白△) 图9, 10 为同一穿透性胎盘植入并穿透膀胱后壁患者。图9为轴面HASTE示膀胱后壁与邻近胎盘分界不清，膀胱壁低信号线连续性中断且见不规则形高信号结节(白↑)。图10为手术大体标本，证实为穿透性胎盘植入(右前侧壁和右前壁下段)并穿透膀胱后壁。胎盘穿透子宫肌层、浆膜层(白↑)
三、胎盘植入MRI征象的鉴别诊断效能 胎盘聚拢呈驼峰状改变、膀胱壁呈结节状、胎盘内低信号带、胎盘内异常血管、胎盘信号显著不均匀、胎盘附着处子宫膨隆、子宫颈内口区胎盘不规则7种MRI征象鉴别诊断穿透性胎盘植入和非穿透性胎盘植入的敏感度分别为86.9%(33/38)、18.5%(7/38)、89.5%(34/38)、89.5%(34/38)、79.0%(30/38)、94.7%(36/38)和65.8%(25/38)，特异度分别为76.0%(41/54)、100.0%(54/54)、37.0%(20/54)、9.3% (5/54)、68.6% (37/54)、11.1% (6/54)和81.5%(44/54)。
19例穿透性胎盘植入患者中，2名医师分别正确诊断14、13例，误诊为非穿透性胎盘植入分别为5、6例；27例非穿透性胎盘植入患者中，2名医师分别正确诊断20、18例，误诊为穿透性胎盘植入分别为5、7例，误诊为正常胎盘均为2例。
讨论 一、胎盘植入的临床和病理特点 当子宫蜕膜发育不良时，而绒毛外滋养细胞未停止侵入，胎盘绒毛直接附着到子宫肌层或深入到子宫肌层，甚至达到或穿透浆膜层累及子宫旁组织时，就发生了胎盘植入。根据滋养细胞的植入深度，可分为胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透[5]。剖宫产和前置胎盘是胎盘植入发生的主要危险因素[6]。本研究中，46例均有剖宫产病史，其中44例为前置胎盘。穿透性胎盘植入患者行子宫切除术、膀胱修补术的发生率明显高于非穿透性胎盘植入患者[7]。
二、穿透性胎盘植入的MRI表现
1．直接征象： (1)胎盘聚拢并呈驼峰状改变：表现为胎盘多发局限性增厚、膨隆、聚拢，且母体面胎盘组织呈驼峰状向外凸起，边缘模糊，邻近子宫肌层低信号线中断。此征象常出现在胎盘穿透子宫肌层，侵及甚至穿透浆膜层的穿透性胎盘植入中，非穿透性胎盘植入患者极少出现。此征象在诊断穿透性胎盘植入中有重要鉴别意义，其形成的原因可能是胎盘完全穿透肌层并进一步侵入到浆膜层，破坏浆膜层正常结缔组织致密结构，使其坚韧性减小，从而胎盘外轮廓局部向外呈驼峰状凸起。常伴有胎盘信号显著不均匀，前置胎盘时还可出现宫颈内口区胎盘形态不规则甚至突入宫颈内。(2)膀胱壁呈结节状：研究结果显示，胎盘组织穿透子宫壁侵及子宫旁组织，在子宫外见胎盘组织，是胎盘穿透的特异性表现，但并非所有穿透性胎盘都能达到这种深度而有此典型表现，此征象诊断的敏感度较低[8,9]。有学者认为，异常信号穿透子宫肌层和膀胱形态不规则是诊断穿透性胎盘植入有价值的征象[7,10]。Teo等[11]报道，低信号膀胱壁中断并结节状改变提示胎盘侵及膀胱。本研究中6例侵及膀胱的穿透性胎盘植入患者中，4例出现膀胱壁不规则并呈结节状高信号，与邻近胎盘分界不清，另外2例无此表现，可能的原因是胎盘植入达膀胱肌层而未完全穿透膀胱壁。因此，膀胱壁呈结节状可提示胎盘穿透至膀胱壁。
2．间接征象：
(1)胎盘内低信号带、异常血管、信号显著不均匀、胎盘附着处子宫膨隆：有学者报道，子宫膨隆、胎盘内信号不均匀、胎盘内低信号带是诊断胎盘植入有价值的征象[2,12]。Bour等[4]报道，胎盘内异常血管、胎盘内低信号带及胎盘信号显著不均匀在穿透性胎盘植入中的发生率高于非穿透性胎盘植入，且差异有统计学意义。本研究结果显示，胎盘内信号显著不均匀性在穿透性胎盘植入患者中的发生率明显高于非穿透性胎盘植入患者，是诊断穿透性胎盘植入有意义的征象；而胎盘内低信号带、异常血管、子宫膨隆发生率均较高，差异无统计学意义，鉴别诊断的价值有限。正常倒置梨形妊娠子宫形态消失而呈葫芦状或沙漏状称为子宫膨隆。胎盘内低信号带形成的原因可能是一些异常沉积的纤维组织，胎盘信号不均匀性与胎盘梗死、出血、钙化、血管等因素有关。由于HASTE较True FISP序列显示胎盘内信号变化有优势，故笔者在HASTE序列中评价胎盘内信号不均匀性。异常血管在HASTE中呈流空信号、True FISP中呈高信号，而低信号带在2个序列中均呈低信号，故结合此2种序列评价胎盘内低信号带和异常血管。(2)宫颈内口区胎盘不规则：本研究结果显示，宫颈内口区胎盘形态不规则(甚至突入宫颈内口)，2名医师阅片的一致性较好，且在穿透性和非穿透胎盘植入患者中差异有统计学意义，此征象的鉴别诊断价值较大。宫颈内口区胎盘不规则在MRI上表现为前置胎盘时宫颈内口区胎盘组织形态不规则，与宫颈内口的分界不清晰，甚至突入宫颈内，通常这部分胎盘组织信号不均匀，可伴有宫颈显示欠佳。Ueno等[13]通过对15例胎盘植入患者进行研究，认为胎盘突入宫颈内(胎盘突入征象)是诊断胎盘植入的重要征象。
三、本研究的局限性
第一，胎盘内信号显著不均匀的评价缺乏客观标准，存在主观性；第二，动态增强MRI扫描虽然能清晰显示胎盘与子宫肌层的分界(胎盘绒毛早期强化、子宫肌层延迟强化)，但是妊娠期间使用钆螯合物对胎儿有潜在的危害性，故未探讨增强MRI的价值。
综上所述，胎盘聚拢并呈驼峰状改变、胎盘信号显著不均匀、宫颈内口区胎盘不规则是诊断穿透性胎盘植入患者有鉴别意义的MRI征象。膀胱壁呈结节状提示胎盘穿透至膀胱壁。
参考文献（略）
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