经验分享，急性下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗

来源：医大帮      讲者：吕柏楠，河北省人民医院 血管外科

深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。DVT发生在深静脉，腿部静脉发生率最高，约为90%，也见于⼿臂、骨盆。按所累及的静脉位置分为远端DVT和近端DVT。

– 远端DVT：包括胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖

– 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂外静脉。近端DVT是指生于腘静脉或以上的静脉血栓。

既往研究指出，超过70%的致死性肺栓塞是在死亡后被发现的。约80%的DVT在临床上是无症状的，易被漏诊。DVT患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：肿胀感、触觉异常、疼痛。而DVT的临床表现包括：单侧水肿及皮肤发红、皮肤温热、压痛、栓塞的静脉绳索样硬化等。DVT的标准诊断流程见下图：

血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最只要检查方法，但最新指南 将多普勒超声检查作为DVT检查的首选。

DVT的治疗包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术取栓。清除血栓是非常必要的，原因是溶栓能有效清除静脉内血栓，保护静脉瓣膜，恢复静脉通畅，而降低血栓后综合征的方式。目前来说，溶栓是清除血栓最常用的方法，由于溶栓治疗的有效性，手术取栓已经很少应用。

溶栓药物选择

尿激酶(Urokinase，UK)是⼀种纤溶酶原激活剂，既可以激活血浆中游离的纤溶酶原，又可以激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，而纤溶酶不仅能裂解血栓中交联的纤维蛋白原，也能降解血液中游离的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。

重组⼈尿激酶原（prourokinase，pro-UK）为UK的前体，其活性具有选择性，在正常血液循环中活性很低，对血浆内源性纤溶酶原影响很小，只有与血栓表面上的纤溶酶原结合才发挥出最大活性，变成UK，从而激活结合在血栓表面的纤溶酶原变成纤溶酶，加速血栓溶解。

充足链激酶（Recombinant Streptokinase，r-SK）采用基因工程方法在大肠杆菌中合成提取的，其可激活纤溶酶原形成纤溶酶，催化血栓中纤维蛋白水解，从而溶解血栓；因纤维蛋白可以增强r-SK的溶栓左右，所以其溶栓作用有一定的特异性。

阿替普酶（Alteplase，rt-PA）重组阻止型纤溶酶原激活剂。具有较高的纤维蛋白亲和力和特异性，半衰期较短（5min），在欧美国家rt-PA已广泛应用于导管接触性溶栓，但在国内因其价格昂贵，应用较少。美国心血管与介入放射学学会推荐的rt-PA在导管接触性溶栓中的治疗方案为：rt-PA 0.12~2.0 mg/h，总剂量不超过20~40 mg，下肢深静脉血栓的治疗倾向于较大剂量。

溶栓途径包括：全⾝系统溶栓和导管接触性溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis，CDT），后者具有创伤小、溶栓时间短、局部溶栓作⽤强、药物⽤量少、疗效突出、并发症少等特点。中国DVT诊治指南推荐，对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。

下肢静脉血栓形成介入治疗规范的中国专家共识提出的CDT适应症与禁忌症见下表

CDT常见入路主要包括：①经颈内V：多用于双下肢深静脉血栓或血栓蔓延至下腔静脉时，下腔静脉滤器置入的入路；②经健侧股静脉：同一穿刺点完成下腔静脉滤器置入、置入溶栓导管。合并髂静脉病变时，不易“翻山”通过。③患肢顺行入路：唱过腘V、胫前及胫后静脉。（患肢顺行静脉造影路图指引下穿刺）大隐静脉及小隐静脉也是常用的入路。

溶栓导管通过闭塞的静脉段后，就已开通了部分管腔，恢复了少许血流，在⼀定程度上缓解了流出道梗阻导致的静脉高压。导管的工作段位于血栓中，溶栓药物可经其侧孔直达血栓部位，增加了血栓处药物的浓度，提高了局部溶栓作用。联合脉冲喷射技术给予溶栓药物，可进⼀步提高溶栓效果。

就溶栓药物剂量来说，指南建议：首次25万U尿激酶加生理盐水于50 ml中，一次性经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射，60~80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注万。间歇期经导管滴注肝素100~150 mg/24h；②经导管持续匀速泵入尿激酶，同时皮下注射低分子肝素5000 U，12h一次，一般连续用7天。

小结

对于急性中央型及混合型DVT的治疗，除了常规抗凝治疗外，溶栓是祛除血栓的最重要手段。

CDT是一种比系统性溶栓更有效的方法。

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