思路精解：思路精解：缺血性卒中（下）——缺血性卒中急性期诊治流程

来源：医大帮课件    摘自：《神经内科常见病临床思路精解》

（三）缺血性卒中急性期诊治流程

1. 缺血性卒中的分层诊断和分层治疗同是缺血性卒中，其背后的发病机制却千差万别，因此治疗不能千篇一律，这就是临床强调的缺血性脑血管病的分层诊断和处理。不同发病机制的特征及诊断要点（表1-1-5）。

在临床上，虽然都是动脉闭塞，但不同的病理生理机制所形成的影像学形态不同，要把血管影像学和脑结构影像学结合起来分析明确诊断，决定下一步的治疗。不同发病机制的分层处理原则见表 1-1-6、表1-1-7、表1-1-8。

 

缺血性卒中诊治流程图（图 1-1-3、图1-1-4、图1-1-5）。

注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；Door：急诊；CSF：脑脊液：SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发作；AIS：急性缺血性卒中图 1-1-3　可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图

注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；Door：急诊；CSF：脑脊液：SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发作；AIS：急性缺血性卒中图1-1-3　可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图

注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；NS：生理盐水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室。图1-1-4 急性缺血性卒中急诊评价及处理流程

图 1-1-5　急性缺血性卒中的处理流程

2. 缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗（表 1-1-9、表1-1-10）

 

表 1-1-9 发病后3 小时内可以用rt-PA 治疗的缺血性卒中患者的入选和排除标准

rt-PA 静脉溶栓后的颅内出血转换或脑梗死症状恶化的干预：

溶栓后24 小时内症状加重，应首先通过影像学检查确定有无症状性脑出血（sICH）。影像学检查发现的无症状性或出血性梗死，无须特殊干预，应遵循指南在溶栓后24 小时常规启动并维持抗血小板治疗；对于 sICH 或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预。

 

 3. 缺血性卒中急性期常规治疗及并发症防治

（1）抗血小板治疗：中国急性脑卒中试验（CAST 研究）和国际脑卒中试验在大样本人群中研究脑卒中后 48 小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林可以降低随访期末的病死率和残疾率，轻度增加症状性颅内出血的风险，进一步的联合分析显示阿司匹林的最重要的作用是可以降低再发卒中的风险。氯吡格雷或双嘧达莫在急性卒中治疗中的应用仅有有限的经验。当以 75 mg/d 的剂量开始氯吡格雷治疗时，需要约 5 天才能达到抑制血小板聚集的最大效应。而 300 ～ 600 mg 的单次大剂量氯吡格雷能迅速抑制血小板聚集。在给予合适剂量的氯吡格雷后继以 75 mg/d 维持已被用于急性心肌缺血患者的治疗。但是氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定，尚需要更多研究。轻型脑梗死或 TIA 患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林可能减少血管事件。目前普遍认为阿司匹林在急性缺血性脑卒中溶栓治疗 24 小时后可以使用，但是并不推荐在 24 小时内使用，同时也不能作为溶栓治疗的替代治疗方法。对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150 ～ 300 mg/d。急性期后可改为预防剂量 50～ 150 mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 小时后在进行影像学检查，无明确出血表现后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。 

实际操作中，非溶栓患者一般尽早给予阿司匹林 300 mg（1次 / 日，口服）；持续2 周后，改为阿司匹林100 mg（1次 / 日，口服）或氯吡格雷75 mg（1次 / 日，口服）。对于缺血性卒中或 TIA 患者，阿司匹林联合氯吡格雷治疗方面，氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（CHANCE 研究，是一项大型、多中心、随机、双盲临床试验）提供了强有力的循证医学证据。研究结果显示轻型卒中或 TIA 患者在发病后24 小时内给予阿司匹林联合应用氯吡格雷（起始剂量为 300 mg，随后 75 mg/d）治疗21 天，之后单独应用氯吡格雷（75mg/d）直到第90 天，比单独使用阿司匹林更能降低 90 天内缺血性卒中复发的风险，且并没有增加出血风险。静脉应用的血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 受体拮抗剂正在被考虑用于急性缺血性卒中的治疗，因为它可增高血管再通率，改善微循环。这类药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。虽然临床研究发现阿昔单抗治疗急性缺血性卒中会增高出血风险，但是替罗非班并不会增高出血性转化或脑实质出血发生率，而且能降低 5 个月时的病死率。研究显示：替罗非班的药理学机制不同于阿昔单抗和依替巴肽，它的半衰期为 4 ～8 小时，停药2 小时后血小板功能即可恢复正常，在出血并发症方面的安全性相对较好。

 

（2）他汀类药物治疗 1）胆固醇水平升高的缺血性卒中 /TIA 患者，应该进行生活方式的干预、饮食控制及药物治疗，建议使用他汀类药物。

 2）长期使用他汀类药物可以降低缺血性卒中 /TIA 的复发风险。

 3）对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中 /TIA，如果LDL-C 水平≥2.6 mmol/L，无论是否存在其他并发动脉粥样硬化性心血管病的证据，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C 降至2.6 mmol/L 以下。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为 LDL-C 下降≥50% 或LDL-C 水平＜1.8 mmol/L。

 4）对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或 TIA，且LDL-C ＜ 100 mg/dl 的患者，无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据，高强度他汀治疗以降低卒中和心血管事件的危险。

 5）服用他汀类药物达到最大治疗剂量 LDL-C 仍无法达标的患者，或不能耐受和（或）服用他汀类药物有禁忌时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物。

6）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险，针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益以使合理使用。

 7）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗期间，应结合患者的临床表现，监测可能的不良反应；多种药物联合使用时，应注意药物配伍的安全性；如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察。（参考：肝酶超过 3 倍正常上限，肌酶超过5 倍正常上限，停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大，并加强监测。

 

（3）心房颤动的抗凝治疗：单独心房颤动可以使卒中的风险增加 3 ～4 倍，这是因左心耳血液淤滞诱导血栓形成引起的栓塞所致。不论是持续性房颤还是阵发性房颤，它们均是首发和再发卒中的危险因素。 2014 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏协会（ESC）发布了新版心房颤动治疗指南指出，对于既往脑卒中或 TIA 史，或 CHA2DS2- VASc ≥ 2 分的非瓣膜病房颤患者，建议使用口服抗凝药，药物选择包括华法林（INR 2.0 ～3.0）、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班。对于不能维持INR 治疗范围者，建议使用新型口服抗凝药。指南明确规定了新型口服抗凝药不能用于机械瓣的患者。同时，阿司匹林的地位进一步下降。该指南明确提出了抗凝治疗个体化的原则：对房颤患者的抗栓治疗应当个体化，在权衡卒中与出血的风险及患者意见的基础上共同决策。具体治疗推荐如下：

1）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。

2）无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于 60 岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用 75 ～325 mg/d 阿司匹林预防卒中。

 3）除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（75～ 325 mg/d）或华法林治疗（INR控制在 2.0 ～3.0）。

 4）除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥ 2 种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（INR 控制在2.0 ～3.0）。

5）置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（INR 控制在2.5 ～3.5）。

6）有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行 INR 监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林150 ～325 mg/d）。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（75 ～100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）治疗效果优于单用阿司匹林，但可增加出血风险。

 

（4）合并糖尿病患者的降糖治疗 1）缺血性卒中或TIA 后，所有患者均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验来筛查糖尿病。筛查方法和时机的选择应根据临床判断，应注意疾病急性期对血糖检测可能产生的影响。在临床事件刚刚发生后，糖化血红蛋白（HbA1c）与其他筛查方法相比可能更准确。 2）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少包括缺血性卒中/TIA 在内的大血管事件。一般情况下，建议HbA1c 治疗目标＜6.5%。对于缺血性卒中 /TIA 患者，在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害，避免低血糖的发生。3＝缺血性卒中/TIA 患者在控制血糖的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合管理。糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（Ⅰ级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险。

 

（5）高血压的管理1）对于急性卒中伴有血压明显升高但不接受溶栓的患者，在卒中后最初 24 小时内将血压降低大约 15%，或者控制其发病前的水平是合理的。血压高至何种程度应当使用降压药物尚未可知，但通常只有当收缩压＞ 220 mmHg 或舒张压＞ 120 mmHg 才使用降压药。

2）缺血性脑卒中和TIA 合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。

 3）在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该为≤140/90 mmHg，理想应≤130/80 mmHg，存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化。

4）老年高龄患者存在直立性低血压风险的，应进行血压体位试验。避免使用中枢和周围性交感神经拮抗性降压药物，以防治直立性低血压的发生。

 

（6）预防下肢深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生比例更高。DVT 最重要的并发症为肺栓塞。

1）应鼓励患者在病情允许的情况下尽早活动、抬高下肢。

2）应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。

 3）对于发生 DVT 及肺栓塞风险高且无禁忌证的患者，可给予低分子肝素或普

通肝素治疗，有抗凝禁忌证的患者给予阿司匹林治疗。

4）可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防 DVT，不宜常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌证的缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防 DVT 和肺栓塞。

5）对于无抗凝和溶栓禁忌证的 DVT 或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端 DVT 或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。急性缺血性脑卒中卧床患者深静脉血栓管理流程见图 1-1-6。

 

（7）控制脑水肿及颅内压升高：严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。提示存在颅内压增高的临床征象包括：意识障碍加重、瞳孔不等大或呼吸节律异常；影像学上可以有血管主干闭塞造成的大面积梗死、中线移位、脑沟饱满、脑室受压变形和小脑梗死继发脑干和第四脑室受压等。脑水肿及颅内压增高的急性期处理包括根据病情必要时可联合使用内科与外科措施。

1）一般处理：应卧床休息，保持呼吸道通畅，床头抬高 30°以利于患者呼吸。应减轻和消除引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、躁动、发热、尿潴留和便秘等。癫痫应积极控制，高热患者给予物理降温。

2）可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米、白蛋白等，关注电解质和肝肾功能情况。

3）对于发病48 小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术。

4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理。

 

（8）吞咽困难的筛查及评估：入院时约 50% 的脑卒中患者存在吞咽困难，3 个月时降为 15% 左右。为防治脑卒中相关性肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理（图1-1-7）。

 1）建议患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。

2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行经皮内镜下胃造瘘术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）进食。

（9）营养评估：卒中患者因意识障碍、吞咽困难且分解代谢增强，发生营养不良的概率很高。卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，“序贯营养支持”的方法应该给予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。

 

（10）预防感染

1）对于体温＞38℃的患者应给予包括物理和（或）药物的退热措施，并进一步明确发热原因。如果存在感染情况（比如呼吸系统、泌尿系统）应给予抗感染治疗。

 2）卒中后患者会因意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。

 3）卒中后排尿障碍主要包括尿失禁与尿潴留，可继发尿路感染。对排尿障碍应进行早期评估和干预，并记录排尿情况。尿失禁者宜尽量避免留置尿管。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压协助排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感感染者应给予抗感染治疗。

 

（11）卒中后早期癫痫的识别和防治：缺血性卒中后可出现症状性癫痫，早期发生率为2% ～33%，晚期发生率为3% ～67%。

1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。

2）孤立发作1 次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药物。

3）脑卒中后2 ～3 个月再发的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。

4）卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理。

 

 

 

（四）缺血性卒中二级预防

1. 行为学危险因素的管理

（1）戒烟：让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措。对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时要避免被动吸烟。建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。

 

（2）过量饮酒或酗酒宣教：过量饮酒或酗酒会增加卒中的风险性，应戒酒或减少饮酒量，如需饮酒可以考虑轻到中度饮酒，即男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过 20 ～30 g，女性不应超过12 ～20 g。

 

（3）适当的体力活动建议

1）从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动，因为剧烈运动可对各系统造成损害，可能危害人体健康。

2）对于能进行体力活动的缺血性卒中或 TIA 患者，建议每周3 次以上的至少30 分钟的锻炼；对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后。

 

2. 血管危险因素的管理

（1）非心源性缺血性卒中和TIA 的抗栓治疗1）非心源性缺血性卒中或TIA 患者，应根据患者的危险因素、耐受性、药物有效性及其他临床情况个体化选择抗血小板药物，以预防缺血性脑卒中和其他心血管事件的再发；阿司匹林（50～ 325 mg/d）单药治疗或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗，应作为非心源性缺血性卒中或 TIA 起病后的首选治疗方案。2）对于轻型缺血性卒中或TIA 患者，起病3 周内可合并使用阿司匹林及氯吡格雷，之后改为75 mg/d 氯吡格雷维持治疗。

 

（2）合并心房颤动的缺血性卒中 /TIA 患者的抗栓治疗

 1）应根据患者的危险因素、耐受性、潜在的药物相互作用和肾功能、服用华法林治疗的INR 值来个体化选择抗凝药物，华法林、阿派沙班或达比加群均可用于非瓣膜性房颤（阵发性或永久性）患者再发卒中的预防；华法林的目标剂量是维持 INR 在2.0 ～3.0；对于不能接受抗凝治疗的患者，可使用阿司匹林抗血小板治疗，联合应用氯吡格雷和阿司匹林需要慎重权衡安全性。

 2）对于出血风险高（大面积梗死、出血转化、血压控制不佳或存在出血倾向）的患者，可在缺血性脑卒中或 TIA 神经缺损症状出现14 天后启动抗凝治疗，否则应在 14 天内开始治疗。

 

（3）脑出血后的抗栓治疗

1）颅内出血，蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿的患者，在出血后 1 ～2 周的急性期内应该停用所有抗凝药和抗血小板药，还应立即用适当的药物来翻转抗凝剂的效应（例如维生素 K，新鲜冰冻血浆）。

2）蛛网膜下腔出血，只有在破裂的动脉瘤被夹闭绝对安全后才可以重新开始口服抗凝药物；对于MRI 上显示的脑叶出血、微出血灶和可疑的大脑淀粉样血管病的患者，如果重新开始使用抗凝药物治疗，脑出血复发的风险性会升高。

 

（4）血压管理

 1）缺血性脑卒中或 TIA 合并高血压，或既往无降压治疗，缺血性脑卒中和 TIA 起病数天后收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg 的患者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。

2）具体药物的选择和联合方案应个体化；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该＜ 140/90 mmHg。

 3）在条件允许的情况下，应注意调整生活方式，如低盐低脂饮食，控制体重。

 

（5）血脂管理

1）对缺血性脑卒中或TIA 患者，合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD，包括动脉粥样硬化起源的缺血性脑卒中或 TIA、急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定或不稳定型心绞痛，冠脉或其他的血管重建）；或原发性 LDL-C 升高≥4.92 mmol/L；或无 ASCVD，年龄40 ～75 岁之间，LDL-C介于 1.8 ～4.92 mmol/L 的糖尿病患者；或无 ASCVD、糖尿病，年龄40 ～75 岁之间，LDL-C介于 1.8 ～4.92 mmol/L，10年 ASCVD 风险≥7.5% 的患者，应该进行生活方式的干预、饮食控制及他汀类药物降脂治疗。

2）在以上四组患者中，对合并 ASCVD，年龄低于75 岁，或原发性LDL-C 升高≥ 4.92 mmol/L，年龄超过 21 岁；或无ASCVD，年龄40 ～75 岁之间，LDL-C介于1.8 ～4.92 mmol/L 的糖尿病患者，其10 年ASCVD 风险≥7.5%；或无ASCVD、糖尿病，年龄 40 ～75 岁之间，LDL-C介于 1.8 ～4.92 mmol/L，10年 ASCVD 风险≥ 7.5% 的缺血性脑卒中和TIA 患者，应给予高强度他汀类药物治疗，其他患者则给予中等强度他汀类药物治疗。

3）动脉粥样硬化起源的缺血性脑卒中或 TIA 患者，LDL-C≥ 2.6 mmol/L，不论是否合并 ASCVD，都应给予强效降脂的他汀类药物治疗；如果 LDL-C ＜2.6 mmol/ L，没有动脉粥样硬化心血管疾病，可考虑给予强效降脂的他汀类药物治疗。

4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应停药观察（肝酶＞ 3 倍正常上限，肌酶＞ 5 倍正常上限时停药观察）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。

5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，谨慎使用他汀类药物（表1-1-11）。

（6）血糖管理

1）缺血性脑卒中和TIA 患者入院后，可考虑予空腹血糖、HbA1c 或OGTT 检查筛查糖尿病或糖耐量异常。

2）糖尿病患者血糖控制的目标为 HbA1c ＜ 6.5%，血糖过低可能使病死率增高。糖尿病合并高血压患者应将血压控制在 140/80 mmHg 以下。卒中伴发糖尿病患者的 LDL-C 水平通常建议控制在2.6 mmol/L 以下，极高危患者建议控制在 1.8 mmol/L 以下。

 

（7）代谢综合征管理1）AHA对代谢综合征的诊断需要至少满足以下任意三点：

 ①腹围增加；

②血三酰甘油≥1.7 mmol/L；

③HDL-C ＜ 1.0 mmol/L（男性）或 HDL-C ＜1.3 mmol/L（女性）；

④收缩压≥130 mmHg 或舒张压≥85 mmHg；

⑤空腹血糖≥5.6 mmol/L。

 

2）对合并代谢综合征的缺血性脑卒中或 TIA 患者，应针对异常的成分进行控制，尤其是血脂紊乱和高血压；此外，还应该进行生活方式的调整，包括饮食控制、增加运动和减轻体重。

 

（8）血同型半胱氨酸管理：高同型半胱氨酸血症定义：空腹血浆同型半胱氨酸水平≥16 μmol/L。缺血性脑卒中或TIA 患者，每日可给予维生素B6、维生素B12 和叶酸口服以降低同型半胱氨酸水平。

 

（9）特殊原因的缺血性脑卒中 /TIA 治疗

1）对于合并主动脉弓粥样硬化斑块的缺血性卒中或 TIA 患者，应给予抗血小板和他汀药物治疗。

2）对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或 TIA 患者，可考虑给予至少 3 个月的抗血小板或抗凝治疗。

3）对于合并卵圆孔未闭没有使用抗凝治疗的缺血性卒中或 TIA 患者，应给予抗血小板治疗；对于合并卵圆孔未闭和静脉来源血栓的缺血性卒中或 TIA 患者，应权衡卒中情况给予抗凝治疗；如果存在抗凝治疗禁忌，可考虑给予下腔静脉滤器。

4）对凝血功能异常没有使用抗凝治疗的缺血性卒中或 TIA 患者，应予抗血小板治疗。

5）对缺血性卒中或 TIA 患者，抗磷脂抗体检测异常，但没有达到抗磷脂抗体综合征的诊断标准，或虽然达到抗磷脂抗体综合征的诊断标准，但还没开始给予抗凝治疗，应给予抗血小板药物。

 6）对合并镰状细胞病的缺血性卒中或 TIA 患者，应慢性输血将血红蛋白 S 控制在低于总血红蛋白的 30%。

 

（10）大动脉粥样硬化性脑卒中 /TIA 患者的治疗策略1）缺血性脑卒中/TIA 患者合并颅外大动脉粥样硬化

① 6 个月内曾患TIA 或缺血性脑卒中，同侧症状性颈动脉狭窄 70% ～99%，围手术期死亡风险评估＜ 6% 的患者，应实施CEA。

 ②症状性颈动脉狭窄 50% ～69% 的患者，围手术期死亡风险评估＜ 6%，根据患者的年龄、性别、伴发疾病等实施 CEA，可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75 岁的患者。

③可在最近一次缺血事件发生后 2 周内施行CEA。

 ④症状性颈动脉狭窄＜ 50% 的患者不推荐施行CEA。

⑤对于症状性颈动脉高度狭窄（无创成像＞ 70% 或导管成像＞50%），围手术期死亡风险评估＜ 6% 的患者，可考虑行CAS。如果有CEA 禁忌证或手术不能到达、 CEA 后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS。对于高龄患者（＞70 岁）行CAS 要慎重。

⑥支架植入术后应予抗血小板治疗，同时维持他汀治疗和控制危险因素。

 

2）缺血性脑卒中/TIA 患者合并颅内大动脉粥样硬化

①对于缺血性脑卒中或TIA 因颅内主要动脉狭窄超过50% ～99% 所致的患者，服用阿司匹林 325 mg/d 优于华法林，并且应将收缩压控制于 140 mmHg 以下，维持高强度他汀药物治疗。

②对于30 天内发生由颅内主要动脉狭窄超过 70% ～99% 所致的缺血性脑卒中或TIA 患者，可以考虑在服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷 75 mg/d，服用90 天。

 ③不论狭窄程度如何，不宜进行血管成形术、支架植入术或颅内 / 颅外搭桥手术。三、专家临床经验分享缺血性卒中的病死率、复发率、致残率高。早期的溶栓治疗能使一部分患者的脑血管再通，从而降低病死率和致残率。将缺血性卒中患者快速转运至有溶栓能力的医院进行溶栓治疗至关重要；根据患者缺血性卒中的病因分型和发病机制进行分层，规范的抗栓、应用他汀类药物、稳定血压、血糖等治疗，对于预防缺血性卒中的复发至关重要；卒中后合理的康复治疗，预防并发症的发生，对于降低缺血性卒中的致残率和并发症至关重要。

 

 

三、专家临床经验分享

缺血性卒中的病死率、复发率、致残率高。早期的溶栓治疗能使一部分患者的脑血管再通，从而降低病死率和致残率。将缺血性卒中患者快速转运至有溶栓能力的医院进行溶栓治疗至关重要；根据患者缺血性卒中的病因分型和发病机制进行分层，规范的抗栓、应用他汀类药物、稳定血压、血糖等治疗，对于预防缺血性卒中的复发至关重要；卒中后合理的康复治疗，预防并发症的发生，对于降低缺血性卒中的致残率和并发症至关重要。