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心为君主之官，主血脉，灌溉溪谷，内润脏腑，外养腠理；又主神志，调节精神、思维、意识，统摄脏腑功能活动，主宰全身。心的生理功能失调，常表现为血脉异常和神志改变两类病机变化。 血脉异常：心不主血脉，常见心脏自身、头面、四肢及全身脏腑功能失常等病机变化。心脏自身病变以心动不安为主，心血运行不畅，而见心悸怔忡，或心中空虚，气短心痛等症。心动过速或过缓，引起脉搏的跳动频率、节律、强度等改变，而见数、迟、虚、实、滑、涩、促、结、代等脉象变化；头面部，当血气上冲时，为面红目赤，唇红，舌尖红赤、疼痛、溃烂，或吐血、衄血。血气失养时，又为面色淡白、萎黄，唇舌淡白。当血行不畅时，又见面色晦暗、黧黑，唇舌青紫，或舌有瘀斑瘀点；四肢部分，血脉充盛时，四肢烦热，手足心发烧。血脉寒凝时，四肢逆冷，手足冷痛，爪甲紫暗。全身脏腑失却血气供养，可见脏腑功能低下、衰退的各种表现。 神志改变：心不主神志，常见心神失养、心神受扰和心神无主等病机变化。心神失养，以心神不宁为主，可见心绪不安，思想不集中，精神萎靡，记忆力减退等症；心神受扰，轻者表现为心烦，失眠，多梦。重者表现为烦躁不宁，狂言怒骂，打人毁物，不避亲疏，喜笑不休；或表情淡漠，沉默寡言，语言错乱，时哭时笑，呆痴等精神错乱症状。心神无主，轻者为嗜睡，恍惚，朦胧；重者为神志不清，突然倒仆，谵语，妄动。 心病的病因，主要有外感六淫，特别是寒、热之邪最易犯心；内伤七情，悲喜忧思，易致心病。其它如禀赋不足，劳倦过度，饮食不节，久病重病，失治误治，病理产物停留，其它脏腑疾病的传变，均可引起各种心的病变。 心的病机多以虚、实为纲。从《黄帝内经》开始已有“心虚”的提法，如《素问·五藏生成篇》说：“思虑而伤心”。《脉经》最明确地提出“心实”和“心虚”的病机。如《平人迎神门气口前后脉篇》云：“心实，左手寸口人迎以前脉阴实者，手厥阴经也。病苦闭，大便不利，腹满，四肢重，身热，苦胃胀；心虚，左手寸口人迎以前脉阴虚者，手厥阴经也。病苦悸恐不乐，心腹痛，难以言，心如寒状，恍惚。”其后，《千金要方》有“心实热”，“心虚寒”之说。《圣济总录》、《济生方》、《丹溪手镜》、《景岳全书》均有“心实”和“心虚”病机的详细论述。这是因为心虚，主要由于心的气血津液等基本物质缺乏，易表现出心气、心阳、心血、心阴亏损的病机；心实，多由感受邪气或病理产物停留，邪正相争所致。《灵枢·邪客篇》有“邪之在于心者，皆在于心之包络。”《温热经纬·叶香岩外感温热篇》说：“心为一身之大主，而不受邪，受邪则神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包络受之。”即凡属外邪相侵，多归咎于心包络；内伤虚损，功能衰退，才责之于心。至于是否一定要将心病偏实归咎于心包络，偏虚归属于心，并无多大争论价值。但有一点可以肯定，心病从虚、实分类确有十分重要的意义。 (1)心实的病机《黄帝内经》早有关于心实病机的论述，如《素问·藏气法时论》说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”还提出“心气实”、“心气热”等概念，但未正式提出“心实”二字。《中藏经》、《诸病源候论》、《千金要方》与《内经》的提法大体相同。直到《圣济总录》才正式提出“心实”之词。如该书《心脏门》说“左手关前寸口脉阴实者，心实也。”后世《景岳全书·传忠录·虚实》亦说：“心实者，多火而多哭。”均说明心实的病机客观存在。心病偏实主要因感受外邪或病理产物停留所致。感受外邪以火、热、寒邪为主，易致心火亢盛和寒凝心脉；病理产物可为痰浊、水饮停留，闭阻心脉、心神。或为痰火互结，扰乱心神。或为气滞、血瘀、阻滞心脉。总之，痰、火、寒、气、瘀是导致心实的主要因素。不过邪气侵犯或病理产物停留仅为引起心实的要素之一，必须还有心气和心阳的亢盛，才能与邪气相争，产生机能亢奋、有余的实性病机变化。 1)心气亢盛：心气是推动血液正常运行的主要动力和前提条件，亦是保证人的精神、思维、意识活动正常进行的重要物质基础。心气以和为顺，若受邪气侵犯或病理产物干扰，则会过度亢奋，反而为害，引起心脉或心神功能异常。《灵枢·淫邪发梦》说：“心气盛，则梦善笑，恐畏。”最早提出心气亢盛的病机。《诸病源候论·心病候》说：“心为脏，而主里，心气盛，为神有余，则病胸内痛，胁支满，胁下痛，膺臂膊腋间痛，两臂内痛，喜笑不休，是心气之实也。”详细阐述了心气亢盛病机所引起的各种临床表现。心气亢盛的病机可分为气滞心气、痰阻心气和寒凝心气三个方面。 ①气滞心气：心气贵在周流不息，一刻不可停滞。七情所伤，气机不畅，可使心气郁滞，引起气滞心脉或气闭心神等病变。 气滞心脉：情志怫郁，或长期、持久的精神刺激，干扰心绪，心情不畅，而致心气郁滞。如《症因脉治·心痹》云：“心痹之因，或焦虑劳心，心气受伤。”心气不能推动血行，血流滞塞，而致心脉痹阻，不通则痛。表现为心胸憋闷胀痛，牵引肩背，时作时止，善太息。此种心痛以胀为主，与精神情志因素变化密切相关。如《灵枢·口问篇》所说：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。”《杂病源流犀烛·心病源流》更明确指出：“七情之由作心痛。……除喜之气能散外，余皆足令心气郁结，而为痛也。” 气闭心神：强烈的精神刺激，恼怒惊骇，或悲痛欲绝，情志过极，遏阻心气，轻者可见胸中气塞、心胸痞闷不舒、喘促气粗等症。这是由于心主神志，情志过极，心气被遏，进而影响肺气不利，心肺气机同时阻滞，气停胸中，上逆而成。重者气血逆乱，蒙闭心神，心不主神志，突然昏倒，神志不清。《景岳全书·杂证谟·厥逆》云：“气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也。”此乃气机郁闭而成的气厥实证，与心气郁滞有密切的关系。胸膈喘满，为气郁伤肝损心，肝心气滞，肺失肃降，肺气上逆所致；卒然倒仆，神志不清，心神昏愦，非心窍蒙闭，绝不可见。说明心因受到强烈精神刺激，心气陡然闭塞逆乱，进而心神失司，导致昏仆。 ②痰阻心气：痰浊是津液失调停于体内而形成的病理产物。痰浊内停，阻滞心气，既可痹阻心脉，又可蒙闭心神。 痰阻心脉：素体肥胖，或痰湿内盛之人，因痰浊之邪久恋，粘滞难行，增加心气阻力，可使心气困顿而郁滞。气机不畅，心血运迟，渐致心脉痹阻。可见心胸憋闷疼痛，心悸气短，身体困重，舌苔厚腻等症。《症因脉治·胸痹》指出：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”《金匮要略心典》在注释时云：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故胸痹药中加半夏以逐痰饮。”详细阐明了痰浊壅塞心肺之气而致心脉痹阻的病机。 蒙闭心神：心气是维系神志活动的物质基础之一。痰浊内停，随气机上逆，蒙蔽心窍，阻碍心气对神志活动的物质供给，心神失养，神明失主，而致精神迷乱，神志不清。正如《景岳全书·杂证谟·癫狂痴呆》所说：“凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍。”痰阻心窍，随其原因不同，病理表现各有差异。若为肝气郁滞，气机流行不畅，郁聚生痰，心气被阻，心窍蒙蔽，精神错乱多以沉静为主。其证多见抑郁不乐，表情淡漠，喃喃自语，语无伦次，神志呆滞，发为痴癫。正如《临证指南医案·癫痫门》所说：“癫由积忧积郁，病在心、脾、包络，三阴蔽而不宣，故气郁则痰迷，神志为之混淆。”又如《辨证录·呆病门》说：“呆病之成，必有其因。大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞心外，使神明不清，而成呆病矣。”精辟地阐述了肝气挟痰，蒙蔽心神而成痴癫的病机。若平素积痰内伏，突受惊恐或劳倦过度，脏腑气机失调，触动积痰，痰气互相搏击，蒙蔽心窍，引动肝风。肝风挟痰内扰，痰闭心神，则卒然倒仆，瞬息不省人事。肝风内动，则见手足抽搐、牙关紧闭、两目上视；痰气上迫，则口吐涎沫、发出各种叫声，则为痫证。如同《临证指南医案·癫痫门》所说：“痫证或因惊恐，或由饮食不节，或由母腹中受惊，以致脏气不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，卒焉暴逆，莫能禁止，待其气反然后已。”《医学心悟·癫狂痫》亦说：“痫证，则痰涎聚于经络也。”《张氏医通·痫》更明确指出：“惟有肝风，故作搐搦，搐搦则通身之脂液逼迫而上，随逆气而吐出于口也。”若素体肝阳上亢，阳亢无制，肝风内旋，痰浊随风阳上升，蒙塞心窍，心神顿失，亦可卒发神昏，突然倒仆。痰涎风涌咽喉，可致舌强语謇、喉中痰鸣。痰涎横窜经脉而见口眼歪斜、半身不遂、发为中风后遗症。如《丹溪心法·中风》说：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。或属虚挟火(一作痰)与湿。……半身不遂，大率多痰。”总之，痰浊蒙闭，心神失主，可引起癫、痫、痴、呆多种精神失常的病机变化。 ③寒凝心气：寒为六淫致病邪气，寒主收引、凝滞。寒邪内犯，凝滞心气，可引起心脉痹阻和心神蒙蔽的病机变化。 寒凝心脉：外感寒邪，寒缩心气，心气不展，不能推动血行；寒凝血液，血行迟慢，均可导致心脉痹阻，引起胸中气塞、短气、心胸冷痛等症。如《素问·调经论》说：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《诸病源候论·心痛病诸候》亦说：“心痛者，风冷邪气乘于心也”，均说明寒邪可凝滞心脉的病机。若卒然暴感寒邪，或素体阳虚，复感寒邪，阴乘阳位，心气暴缩，心脉寒凝，血瘀严重，则见胸痛暴作、剧痛、冷痛，心痛彻背，背痛彻心，咳唾引痛，手足青冷，面色晦暗等症。此乃《金匮要略·五脏风寒积聚篇》所云：“心中寒者，其人苦病，心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻胸，譬如蛊注。”说明外寒直中，可引起心脉凝滞。寒凝严重时则为真心痛。外见“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”等症(《灵枢·厥论》)。对于体虚受寒者《圣济总录·胸痹·胸痛》解释说：“胸痛者，胸痹之类也。此由体虚挟风，又遇寒气加之，则胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂，咳唾引痛是也。” 寒闭心神：感受寒邪，随中随发，仓卒之间，寒邪直中三阴，凝滞心气，郁闭心神，心神无主，可致卒然倒仆、昏不知人、口噤不语、四肢强直、拘急疼痛等症。如《素问·举痛论》说：“寒邪客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复返，则生矣。”寒客五脏，主要犯心，心气受阻，气机逆乱，心神受扰而昏不知人。《杂病源流犀烛·寒病源流》又说：“中寒者，寒邪直中三阴，卒然昏不省人，口噤，四肢强直，拘急疼痛。”充分说明寒邪可直接犯心，痹阻心气，蒙蔽心神，引起心神失常的病变。 2)心阳亢盛心阳与心气一样，均具有推动、振奋全身脏腑功能的作用。心的阳气旺盛，能激发脏腑功能，推动气血津液的正常运行。但心阳偏亢，阳气有余，亢则为害。其病机变化可分为躁扰心神、热迫血脉和上炎下移等几个方面。 ①躁扰心神：心主神志，心神活动以和为调，宁静为顺，难以忍受邪气干扰。心为阳脏，五行属火，对暑、热、火邪有着特殊的易感性。当受到各种致病因素的影响，心阳易亢，最易扰动心神，引起躁扰不安等各种神志症状。其病机表现可分为心火扰神，热闭心包和痰火扰心等几个方面。 心火扰神：七情郁结，五志化火，或脏气过度亢盛，或过食辛辣燥热食物，或过服辛燥药品，均可致心火亢盛。此乃心之实火，热在气分。心中火旺，里热充斥，内热蕴蒸，心神被扰，心阳浮动，神不守舍，引起躁扰不安诸症。轻则心悸心烦，胸中热闷，懊〓颠倒，失眠多梦。正如《圣济总录·心烦热》所云：“大抵心属火而恶热，其受病则易以生热，热则血气壅滞，故为烦躁，寝卧不得安宁。”《血证论·脏腑病机论》亦说：“火扰其血，则懊〓，神不清明则虚烦不眠，动悸惊惕。”轻扰者，心神失调，未至错乱。重扰则心神躁动，错乱失志，可见神昏谵语，或喜笑不休等症。如《诸病源候论·心病候》说：“心气盛，为神有余，……喜笑不休，是心气之实也。”又如《济生方·心小肠虚实论》说：“及其实也，实则生热，热则心神烦乱，面赤身热，……喜笑恐悸，其脉洪实，是实热之候也。”《笔花医镜·心部》说：“心之热，火迫之也，……为烦躁，为不得卧，为癫狂，为谵语。”以上均说明，实热扰神，心阳亢逆，而致神识错乱，可引发各种精神狂越的病机。 热闭心包：外感温热病邪，邪热亢盛，由卫及气，深入营血；或温邪上受，首先犯肺，逆传心包，均可导致热闭心包的病机。热入营血，里热炽盛，热灼火燔，心阳为热激亢，心窍为热所闭，神明为火所逼，而致心神撩乱。常见高热烦躁，夜卧不安，嗜睡，进而引起神志异常。轻者神昏谵语，严重时昏愦不语。如叶天士《外感温热篇》说：“若病仍不解，是渐欲入营也，营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐。”再如《增补评注温病条辨·上焦篇》说：“手厥阴暑温，身热不恶寒，清神不了了，时时谵语，”均属热入营血，内陷心包，逼乱心神的表现。 痰火扰心：七情所伤，气郁生痰，痰郁化火；或五志化火，火热灼津，炼液为痰；或外感热病，热盛灼津，炼液为痰，均能引起痰火互结为患。痰火内盛，互相搏击。“痰得火而沸腾，火得痰而煽炽”(《证治汇补·痰证》)，形成痰火交结的病机。痰易蒙蔽，火易逼迫，痰蒙心窍，神无所主而昏愦；火逼神明，精神错乱而妄动。痰火轻扰之时，心神被扰而不宁，多见心烦不安、失眠多梦等心神浮动之象；痰火鸱张时，神明昏乱，则为狂躁妄动、狂暴无知、语言杂乱、骂詈叫号、打人毁物、不避亲疏等症。如《景岳全书·杂证谟·癫狂痴呆》云：“凡狂病多因于火，此或以谋为失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气逆，木火合邪，是诚东方实证也，此其邪乘于心，则为神魂不守。”《证治汇补·癫狂》明确指出：“狂由痰火胶固心胸，阳邪充极，故猖狂刚暴，若有神灵所附。”由此可见，火、痰是引起心神受扰的主要因素。火常单独侵犯心神，有在气、在营，病轻、病重之辨，更易与痰相合，蒙蔽扰乱心神，胶结难解。 ②热迫血脉：心主血脉，心阳有推动血行之用。心阳调和，血液运行从容和缓。若心阳偏盛，亢则为害，不主血脉，常表现出脉流薄疾，迫血妄行和热腐血败等病机。 脉流薄疾：外感热病，热入营血：内伤杂病，心阳偏亢，均会引起血热过盛。热势汹涌，振荡心脏，心跳加快，而致心悸；逼迫血行，加速脉率，冲击脉管而致脉搏洪实滑数。正如《脉经·手少阴经病证》所说：“心病，……面赤身热，其脉实大而数。”《笔花医镜·心部》也说：“心之热，火迫之也，脉左寸必数。”左寸属心，心火逼迫，脉流增快，故见数脉。 迫血妄行：邪热入血，血热亢盛，除加速血流外，还可因血热蒸腾，迫血妄行，冲破血络，溢出脉外，引起吐血、衄血等多种急性出血证。表现为来势汹猛，出血量多，血色鲜红，不易休止。如《诸病源候论·伤寒衄血候》云：“心主于血，肝藏于血，热邪伤于心肝，故衄血也。”《太平圣惠方·治吐血不止诸方》也说：“夫吐血不止者，由心肺积热。”热入营血，热盛动血，从皮肤血络或肌肉而出，还可导致皮肤斑疹。引起出血的原因很多，但心热迫血是最重要的病机之一。 热腐血败：心属营主血，心阳亢盛，心火灼炽，耗血伤津，津少血液粘稠，运行逐渐迟慢，血液壅阻而停滞，凝结肿胀，红肿疼痛，发为疮疡。热邪煎熬日久，肉腐血败，出现痈脓。如《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。”《类经》十三卷注曰：“热甚则疮痛，热微则疮痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”说明心火亢盛，是形成疮疡肿痛的重要病机。《灵枢·痈疽篇》：“夫血脉营卫，周流不休，……热盛则腐肉，肉腐则为脓。”深入阐述了热盛可使疮疡腐败，化生脓液的病机。 ③上炎下移：阳盛则热，心阳亢盛，心火内炽，除燥扰心神，内迫血脉外，其病机变化还存在上炎和下移两大趋势。 心火上炎：心主血脉，其华在面，面部色泽变化为气血盛衰的外部标志。心开窍于舌，舌乃心之苗。心经之别上系舌本，故当心阳偏亢，心火炽盛时，火势沿着心经经脉，或通过血热向上炎移，表现头面多种实火见症。心火上扰于面，面部血脉充盈，血热亢盛，则见目睛红赤、满面通红、面部疮疡等症。如《素问·痿论》说：“心热者，色赤而脉络溢。”心火上扰口舌，则口舌生疮、糜烂肿痛，或见舌尖红赤、舌肿、舌衄、吐舌弄舌、重舌等症。如《素问·至真要大论》说：“心热烦躁，……火气内发，上为口糜呕逆，血溢血泄。”《诸病源候论·舌上出血候》也说：“心主血脉，而候于舌，若心脏有热，则舌上出血如涌泉。”《口舌疮候》又说：“手少阴，心之经也，心气通于舌。……脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”《重舌喉》亦说：“心脾有热，热气随脉冲于舌本，血脉胀起，变生如舌之状，在于舌本之下，谓之重舌。”均阐述了心火上炎舌窍而引起的各种舌形改变。 下移小肠：心与小肠互为表里，手少阴之脉，起于心中，下络小肠。当心阳亢盛，心火上炎之际，同时又可沿其经脉下移小肠。热邪煎熬，小肠不能泌别清浊，津液不能下输膀胱，膀胱气化不行，则见小便黄赤、尿热尿痛、滞涩不畅；热伤血络，迫血外溢，则为尿血。如《素问·痿论》说：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”又如《诸病源候论·血病诸候》所说：“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。”《血证论·尿血》更明确阐述：“内因，乃心经遗热于小肠，肝经遗热于血室。其证淋秘割痛，小便点滴不通者，呼赤淋。”有人对心移热小肠提出质疑，若从西医的观点，小肠病变似乎与排尿无关。但从上述大量论证，结合小肠泌别清浊、主液的传统理论，心火下移小肠而致小便赤涩、尿血是客观存在的病机。 心的阳气亢盛在病机变化上归纳起来可分为热扰心神(包括热与痰合之痰火扰心)，热迫血脉，上炎头面，下移小肠等几个方面。心的阳气亢盛进一步发展可引起心肝火旺，心肺热盛，心肾不交等病机变化。 心肝火旺：心火肝木，母子相依，当心火亢盛时，子病及母，易于引动肝火，形成心肝火旺的病机。临床当面红心烦时，常兼目赤易怒等症即是明证。 心肺热盛：早在《素问·气厥论》中就有“心移热于肺”之说，是因心肺同居上焦，心阳亢盛，心火内灼，势必波及于肺，引起肺热炽盛；当然，肺热炽盛，亦可导致心火亢盛，从而形成心肺热盛的病机。常见心烦失眠的同时，易兼咳嗽痰黄等症，便属此类。 心肾不交：心火肾水，水火既济。若心火内炽，灼伤心阴，心阴亏损，下汲肾阴，水火失济，可引起心肾不交的病机。当然临床上更为多见的是肾阴亏虚，不能上养心阴，心火偏亢而形成心肾不交的病机。这类病人，既有心烦失眠之症，又有腰膝酸软、遗精等表现。 (2)心虚的病机心主宰人的生命活动，赖以气血津液为物质基础。正常生理活动的需要，心的阳气、阴血会受到一定的消耗，如果得不到及时补充，或由各种致病因素作用的损耗，均会造成心的功能活动呈现不及、减弱或衰退，从而引起心病偏虚一类的病机变化。并随着生命的进程，人的衰老，或疾病日久，病程迁延，心的功能负担越来越重，心的损耗逐渐显著，故得之心病，虚者恒多。如《景岳全书·杂证谟·虚损》说：“凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多。”心虚的病机从《黄帝内经》开始就有所论述。《素问·五藏生成篇》有“思虑而心虚，故邪从之”之说。《脉经·平人迎神门气口前后脉》亦说：“心虚，左手寸口人迎以前脉阴虚者，手少阴经也。”《圣济总录·心虚》又说：“心虚之状，气血衰少。”后世许多按脏腑分类编纂的医籍，如《济生方》、《丹溪手镜》、《景岳全书》、《笔花医镜》均专篇讨论心虚的病机。归纳而言，心虚的病机变化可分为心气虚、心阳虚(包括心阳暴脱)、心血虚和心阴虚四类。 1)心气虚：心气是心功能活动的基本体现，能推动血脉，振奋精神，维持全身生命活动。早在《黄帝内经》中已正式提出“心气虚”的名称，如《素问·方盛衰论》说：“心气虚，则梦救火阳物，得其时，则梦燔灼。”《诸病源候论·心病候》专门指出：“心气不足，则胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌本强，善忧悲，是心气之虚也。”这是对心气虚心脉和心神病变的全面论述。以后的大多医著都沿于此说。多种致病因素可导致心功能的损害而致心的气虚。外感六淫，以其暑、热、湿邪最易犯心；内伤七情，尤以忧愁思虑易损心气；病理产物停留，诸如痰饮、水、湿凌心，瘀血阻络；饮食不节，嗜食辛辣烟酒、肥甘厚腻；先天不足，劳倦过度，老年体弱，久病重病，失治误治，以及其它脏腑疾病的传变，均会损伤心气。心气虚的病机主要表现为心脉失运，心神失养和宗气衰少等几个方面。 ①心脉失运：心气是推动血液运行的动力。心气虚，运血无力，引起心主血脉的功能失常。可表现为心动异常、血脉失充和气虚血瘀等几个方面的病机变化。 心动异常：心气虚，心脏搏动乏力，血脉失运，全身供血减少，心脏被迫加快跳动，以补偿对外供血不足，心率加快，可见心悸、心慌、心累、心中空虚等心动不安之症。如《诸病源候论·风惊悸候》说：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘。或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊悸不安，惊不已，则悸动不定。”《张氏医通·悸》亦说：“心下悸有气虚血虚，属饮属火之殊。夫气虚者，是阳气内微，心下空虚，内动为悸，心气不定，五脏不足。”都强调心气虚，对心血的推动无力，代偿性地引起心跳加快，而致心动不安。 血脉失充：《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”说明心气能推动血液，上荣于面，充养血脉于全身。心气虚损，无力运血于面，面部血脉失充，则为面色淡白、淡黄或萎黄；不能充盈于唇舌，则见唇舌色淡、舌体瘦小。《诸病源候论·心病候》有“心气不足，……少颜色”之说。《景岳全书·杂证谟·面病》亦说：“病人面色白者气虚也，或白兼淡黄而气不足者，必失血。”在气虚中，心气是运血荣面的主要动力，故面白或淡黄，与心气虚不能上荣于面有关。心气与脉动的强弱和快慢、节律有密切关系。心气虚，运血无力，血少失充，可见迟脉、细脉、微脉、弱脉；脉气不相接续，则为结或代脉。 气虚血瘀：血之运行，有赖于气之推动，方能循环不息。心气虚，运血无力，血行迟慢，渐至停滞，引起气虚血瘀之病机。正如《医林改错·论抽风不是风》所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”此处虽未明确提出心气虚致瘀的病机，但众所周知，心气是推动血行的主要动力，元气虚必然包括心气在内。心气虚，不能鼓动心脉，心体血脉瘀阻，不通则痛，故常见心胸疼痛、有针刺感、痛处固定、不喜压按等症。《诸病源候论校释·咽喉心胸病诸候》说：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓心痹。”并在注释中明确指出：“思虑烦劳过多，能损伤心气，心气虚损，……心郁结而满闷，隐隐作痛，这就称为心痹病。”若心气虚弱，心肝同病，导致肝血瘀滞，常见胁肋肿大，胸背引痛的表现。如《诸病源候论·心病候》说：“心气不足，则胸腹大，胁下与背相引痛。”相当于现代心力衰竭时，心肝气血瘀滞而引起肝脾肿大的表现。若心气虚弱，气失推动，面部唇舌气血不畅，血络瘀滞，则为面色晦暗或黧黑；唇舌血络不畅，则为唇舌青紫，或舌质晦暗，有瘀斑、瘀点；爪甲血络不行，则为爪甲青紫。血脉气血阻滞，则见涩脉、结脉或代脉。如《灵枢·经脉篇》曰：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，血不流则发色不泽，故面黑如漆柴者，血先死。”手少阴气绝，就是心气虚衰，失于推动，故致血瘀。 ②心神失养：心气是维持人的精神活动的动力条件。心气旺盛，才能接受外界各种刺激，作出应答反应，主持精神思维意识活动。若心气损伤，心神失养，就会失却正常的精神活动，引起多种病机变化。正如《医理真传·内伤说》所云：“凡属内伤者，皆心气先夺，神无所主，不能镇定百官，诸症于是蜂起矣。”心气虚损引起心神变化可分为神气不足，精神错乱和心神散脱等几个方面。 神气不足：心气能维持正常的心神活动，使人精力充沛，精神集中，思维活跃，反应灵敏，具有聪明智慧，能“随机应境，千变万化”(《类经·藏象类》)。若心气亏损，不能提供心神活动的物质基础，心主神志的功能就会减弱，心神无主，则会自觉心中空虚、惶惶不安，或不能维持正常的精神、思维、意识活动，而见心中不乐、易悲欲哭、常怀恐惧、精神疲乏不振、思想分散不易集中、思维反应迟钝等症。《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺之法》曰：“虚则恐惧多惊，忧思不乐”。或因心神失养，神志不得安宁，而见睡眠表浅易惊、不寐多梦、或时时欲睡、睡中自醒等症。《金匮要略·五脏风寒积聚篇》曰：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”《症因脉治·心气虚不得卧》说：“心气虚不得卧之因，真阳素乏，木不生火，心气虚则心无主威，心神失守，而夜卧不安之症作矣。”大多数心气虚者，多为气虚神疲而困倦思睡，但确有因心气虚衰，心神缺乏心气这一重要物质的供养，不能主持正常的神志，神不安宁，而致失眠。如果不识此类病机，只知心的阴血不足或心火亢盛才能引起失眠，常会导致辨证失误。 精神错乱：“心为君主之官，神明出焉”(《素问·灵兰秘典论》)。心为精神之所舍，人的精神活动与心气密切相关。心气充盛，驾驭神明则神精志朗，头脑精明，精神不乱。若心气亏损，不能主司精神活动，神明无主，精神失常，可见时哭时笑、喃喃自语、言语紊乱、不识亲疏、精神恍惚或痴呆等精神错乱之症。如《圣济总录·心藏门》论述补心汤主治时，指出可用于“治心气不足，或喜或悲，或嗔或怒，……言语颠倒。”间接论证心气虚可引起精神失常的病机。《杂病源流犀烛·癫狂源流》说：“癫由心气虚，有热。”又说：“而癫之病，……有因心气不足，神不守舍者。”《辨证录·癫痫门》指出：“人有素常发癫，久而不效，口中喃喃不已，时时忽忽不知，时而叫骂，时而歌唱，吐痰如蜒蚰之涎。然以消液、化涎之药与之，多不效。”在治疗时采用“补胃气以生心气”的“助心平胃汤”而癫病得除。充分说明心气虚，心神失养，神志无主，可引起多种精神错乱的表现。 心神散脱：神是人体生命活动的外在表现，神存则生，神亡则死。神的物质基础源于气血。心主血气，故主神志。如果心气虚弱，不能推动血液奉养心神，心神失养，轻则神志不宁、出现头昏眼花、健忘失眠诸症。重则心气大伤，心神散乱，神不内守而外脱，表现为神志不清、意识模糊、昏迷不省人事、伴见语声低微、语言重复、不相接续等表现，进而生命垂危而死亡。如《灵枢·邪客篇》说：“心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其藏坚固，邪弗能容。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”《素问·脉要精微论》亦说：“言而微，终日乃复言者，此夺气也”，由于“言为心声”，故夺气自然含有心气大伤，心神失主而引起的语声变化。《景岳全书·伤寒典·谵语郑声》说：“郑声为虚，虚者神虚也，如伤寒元神失守，为邪所乘，神志昏沉而错乱不正者，此虚邪也。虚邪为病，其声必低，其气必短，其脉必无力，其色必萎悴，凡其自言自语，喃喃不全，或见鬼怪，或惊恐不休，或问之不应，答之不知之类皆是也。此之为病，……有焦思抑郁，竭尽心气而然者。”充分说明，心气大伤，可引起心神散脱等危重病机。 ③宗气衰少：心气是推动血液运行的主要动力，肺气有助心行血的作用。心气虚弱，运血无力，必然增加肺气的负担，久之肺气亦虚，宗气衰少，肺功能减弱，呼吸表浅而气短；吐纳微弱而少气；气行不畅停滞胸中而胸闷。故心气不足者，势必引起肺气虚弱，宗气衰少，可见胸闷少气、气短不续、或呼吸急促、不能平卧等症。如《诸病源候论·乏气候》亦说：“夫虚极之人，营卫减耗，脏腑虚弱，气行不足，所以呼吸短气。”心主营卫，营卫减耗，多含心气虚衰。再及宗气，致使气弱，吐纳不及，故呼吸频率加快而气短。《诸病源候论·少气候》又说：“此由脏气不足故也。肺主于气，而通呼吸，脏气不足，则呼吸微弱而少气。”这里的脏气泛指五脏之气，理应包含心气不足，影响于肺，而致呼吸短少。 心气虚的病机进一步发展，可形成心的阳气虚衰，心的气血两虚，心的气阴两虚，心肺气虚等病机。 心的阳气虚衰：心气虚日久不愈，气虚及阳，阳气受损，可发展成心的阳气虚衰。在心悸气短的同时，又见胸痛，形寒肢冷等寒象。 心的气血两虚：心气虚，气化无能，气不生血，可引起心血虚，进而形成心的气血两虚。既见心悸气短，又见面唇舌淡等气血两虚之象。 心的气阴两虚：心气虚，气不化津，津液不足，可引起心阴虚，进而形成心的气阴两虚。既见心悸气短，又见心烦失眠、五心烦热等症。 心肺气虚：心主血脉，宗气助心行血，心气不足，日久宗气亦虚，呼吸功能衰退，进而引起肺气虚弱，形成心肺气虚的病机。病人既有心悸怔忡，同时伴见胸闷、气短、咳喘等症。由于心肺关系十分密切，实际上大部分心气虚者，都可兼见肺气虚的病机，两种病机容易同时并成。 2)心阳虚：《黄帝内经》有“心胃生寒”(《素问·至真要大论》)，“令人心寒”(《素问·刺热论》)等提法，未正式提出“心阳虚”病机的名称。但在“厥心痛”、“真心痛”等讨论疼痛的原理中，已涉及到心阳虚，血脉寒凝的病机。特别是《素问·藏气法时论》关于五脏虚实的论述已提到“心虚者，……虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”是对心阳虚衰，引起肝脏血瘀而肿大的精辟论述。其后《千金要方》根据《脉经》的论述，提出了“心虚寒”的概念。《圣济总录》、《济生方》、《丹溪手镜》在《千金要方》的基础上作了补充，特别是《济生方·心小肠虚实论治》论述最全面，是书说：“方其虚，虚则生寒，寒则血脉虚少，时多恐畏，情绪不乐，心腹暴痛，时唾清涎，心膈胀满，好忘多惊，梦寐飞扬，精神离散，其脉浮而虚，是虚寒之候也。”最为明确提出心阳虚的病机首推张景岳，他在《景岳全书·传忠录·虚实篇》指出：“心虚者，阳虚而多悲”。又在《类经》注释并引申《素问·藏气法时论》时说：“胸腹腰胁之间皆手少阴、厥阴之脉所及，心虚则阳虚，而逆气不行，故为胸腹大。”两处皆直接点明心阳虚的病机。近代《蒲辅周医疗经验·辨证求本》一书从临床的角度对心阳虚病机作了准确描述，认为“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸、惕惕然而动，少寐。”至此之后，心阳虚的病机已被普遍运用。 心阳虚可由心气虚进一步发展而成；或由心阴不足，久而不愈，阴损及阳而致；或由暴病伤阳，心阳严重损耗；或因先天禀赋不足，引起心阳虚衰；或因病后调养失宜，或失治误治，导致心阳不振；或由其它脏腑病证的传变，波及心阳。 心阳虚的病机本质在于阳气不足，虚寒内生。阳气有温养精神，流通血脉，活化津液等重要生理功能。故当心阳虚衰，温煦、推动、蒸腾、气化等功能失职时，其病机可表现为心神失养(包括心阳暴脱)，心脉失温和水停津阻等几个方面。 ①心神失养：“阳气者，精则养神”(《素问·生气通天论》)，说明阳气是精神活动的物质基础。心主神志，心阳的盛衰强弱，与人的神志活动有密切关系。各种原因致使心阳受伤，均会引起心神失养，并随其虚损程度的差异表现不同的神志状态。常见的病机变化是精神不振，甚至引起心阳暴脱。 精神不振：正常生理状况下，心阳充沛，能温通血液奉养心神，则精神振奋，心能“任物”。若心阳不足，气血失供，心神失养，不能振奋，则表现为精神较差、或萎靡不振、神倦欲寐、表情淡漠、情绪不乐、嗜卧懒言、好忘多惊、卧起不安、或失眠多梦等症。如《伤寒论·辨少阴脉证并治》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病为心肾阳虚证，“但欲寐”即是心阳不足，心神虚弱，而表现的精神萎靡、疲惫不堪、懒言懒动、似睡非睡的状态。《济生方·心与小肠虚实论治》说：“方其虚，虚则生寒，寒则血脉虚少，时多恐畏，情绪不乐，……好忘多梦，梦寐飞扬。”心的虚寒，即使心阳不足，阳虚血少，心神失养，精神不振，睡眠不安。 心阳暴脱：暴病伤阳，或心阳虚进一步发展，迁延日久，心阳受到严重损伤而致衰极，阳气暴脱而亡失，心神重创，不能安泰固守于内而外越，则引起心阳暴脱的病机。初起可见心烦躁扰不宁之症。是因心阳暴脱，心神失养，烦乱蠢动，不得宁静所致。如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肢冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥。”其中脉微乃心阳虚，无力鼓动。躁扰不宁，是心阳虚衰，心神失养，神不安泰，时时欲动，心绪难宁。随即引起精神离散，神气外脱，而见神志恍惚，意识不清，昏迷不省人事等心阳暴脱的危重症状。或心跳骤停，脉绝气脱，引起死亡。如《千金要方·心虚寒》云：“心如寒，恍惚，曰心虚寒也。”《体仁汇编·心脏药性》说：“虚寒者怯怕多惊，健忘恍惚。”均说明心阳衰竭可致精神恍惚。《灵枢·邪客篇》进一步阐说：“心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也。……心伤则神去，神去则死矣。”心阳是激发人体精神活动的主要动力，心阳衰极，阳失阴恋，心神飞越，精神离散，五脏生机已绝，故神昏而死。同时可见大汗淋漓，四肢逆冷，面色苍白等亡阳表现。 ②心脉失温：《素问·五藏生成篇》曰：“心之合脉也”，“诸血者皆属于心”，说明心与血和脉有密切的关系。其中心阳对血和脉有温煦、推动作用，对维持血脉正常生理活动有重要的意义。心阳虚衰，失却对血脉的温养，则会出现脉失温养和寒凝血瘀的病机变化。 脉失温养：《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本也。……其华在面，其充在血脉。”正常生理状况下，心阳温煦，推动有力，则血气旺盛，血脉流畅。血液充盈于面，则颜面、唇舌红润，有生气、有光泽。血养心体，则心动有节，脉来从容，和缓有力；血营四肢，则手足温暖，运动自如。血布全身，则周身暖和，精神充沛。若心阳虚衰，血气不养于心体，心脏收缩乏力，不能鼓动血液运行全身，只得加快心脏搏动，以满足全身营养之需要，故可引起心慌，自觉心下悸动，脉来细数而乏力等症。《伤寒明理论·悸》说：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”《医宗金鉴·订正伤寒论注》更明确指出：“发汗后心下惊悸者，乃虚其心中之阳”。说明心阳虚是引起心悸的病机之一。若心阳虚衰，温运乏力，气血不能上荣于面，面部、唇舌血脉空虚，气失温煦、血失充盈，则为面色淡白或苍白，唇舌色淡，面色无华等症。阳气不能温养于头目，则头昏眼花；或因心体失去阳气温养，搏动节律失调，脉象出现促、结、代、散等变化；或因心阳鼓动无力，脉气无以推动、升举，脉来迟慢，或细微无力。如《笔花医镜·心部》说：“心之寒，脉左寸必迟。”《体仁汇编·心脏药性》亦说：“虚寒者，怯怕多悸，……脉必濡细迟虚。”四肢为诸阳之本，若心阳虚衰，寒从内生，阳气不能随血温煦四肢，则为手足不温或四肢厥冷，或手足酸软无力，运动失灵；或肢体麻木不仁。《圣济总录·伤寒厥》云：“伤寒病手足逆冷，其名曰厥。此因阳气衰阴气盛，阴盛则阳脉逆而不通于四肢，所以逆冷。”《景岳全书·杂证谟·厥逆》亦说：“凡寒厥，必四肢清凉，脉沉微不数，或虽数而无力。”这里虽未明确指出为心阳虚衰，但“阴盛则阳脉逆而不通于四肢”，脉见“沉微不数，或虽数无力”，显然均系心阳虚极，寒盛经脉收引，血脉缩闭而不利；或心阳推动无力，阳气、血液不达于四肢，才能见到肢冷如冰的表现。心阳虚，不能推动血脉，温养全身，可致全身畏寒喜暖，踡卧神疲。 寒凝血瘀：气为阳，血为阴，阳主动，阴主静，阳气推动而血行，阳气衰滞而血泣。正如《素问·调经论》所云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”心主血脉，血能正常营运，全赖心阳推动，才能循环无端，周流不息。心阳虚衰，寒从中生，寒主凝滞可使血泣，阳失推动可使血运迟慢，均可导致寒凝血瘀之病机。《医理真传·阳虚症问答》云：“心者，气之帅也，心阳得补，而肺气更旺，”说明肺气盛衰与心阳密切相关。心阳虚衰，肺气受损，胸中阳气不振，气血凝滞胸中，窒塞胸气，发为胸痹。常见胸满喘促，短气不利，胸背引痛，气结咳唾等症。如《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”其中脉来“阳微”，结合“阳虚知在上焦”，联系起来，可知是心肺阳气不足。阳虚阴盛，闭塞胸中清旷之区，则阳气不通，气血瘀滞，不通则痛，而为胸痹疼痛。《类证治裁·胸痹》亦说：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也。其症胸满喘息，短气不利，痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降。甚则气结咳唾，胸痛彻背”。胸中阳微乃是心阳虚衰所致。若心阳虚衰，寒凝心体血脉，血行迟涩而瘀塞，则为心痛。寒凝血瘀较轻，则为心胸刺痛、后背引痛、反复发作、喜温恶凉。寒凝血瘀较重，心脉痹阻深重，则为心中剧痛暴作、遇寒加重、得温痛减、心痛彻背、背痛彻心、手足冷逆、面唇青紫晦黯、爪甲紫暗、舌质晦黯、舌质尖边有瘀斑瘀点、舌下络脉显露，脉来或促或结或代、或微细欲绝。正如《诸病源候论·心痛论》所说：“心为火，与诸阳会合，而手少阴心之经也。若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛。”《笔花医镜·心部》亦说：“心之寒，脉左寸必迟，其症为暴痛。暴痛者，肢冷气冷，绵绵不休。”《医碥·心痛》对此病机及表现更有深刻的论述：“心为君主，义不受邪，若邪伤其藏而痛者，谓之真心痛。其症卒然大痛，咬牙噤口气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不治。”以上说明，心阳不振，寒凝血瘀，心脉阻塞，是形成胸痹心痛的重要病机。 ③水停津阻：一般认为，水液代谢失调，主要与肺脾肾三脏有关。故有“虚损之痰，总不离脾肺肾三经之不足也”(《不居集·痰证扼要》)之说，较少涉及于心。实际上心亦参加水液代谢的过程。心主血脉，血中含有大量津液，心阳推动血液运行全身时，亦将津液洒布全身。如心阳不振，温运失职，在伴随气血失运的同时，亦常发生水津失布，水停津阻，生饮化痰，蓄积为患的病机。或脾肾阳虚，水湿泛溢，水气上逆，凌侮心阳，此时正值心阳已衰不能布散阴弥，又可发生水气凌心的病机。常见心悸，气短，眩晕，心下逆满，小便不利等症状。如《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》说：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”又如《伤寒明理论·悸》说：“其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心自不安，则为悸也。”心下停饮，虽有水气凌心，但心脏自身阳虚是其根本，否则水气不会停留心下而致心悸。若心阳虚弱，不能充分化气行水，水停胸中，化生痰浊，发生寒痰血瘀互结的病机，引起胸痹，可见心胸憋闷胀痛、胸背引痛、喘息咳唾、心悸气短、舌淡胖、苔厚腻、脉弦滑等症。如《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”《医宗金鉴》注解其义时说：“阳气一虚，诸寒阴邪得以乘之，则胸背之气痹而不通，轻则病满，重者病痛，理之必然也。喘息咳唾，短气证之必有也。”在胸痹胸痛的同时，见喘息咳唾之症，是心阳虚、寒痰与血瘀共存所致。手少阴经脉，循喉咙，挟舌本，若心阳虚衰，不能温通少阴经脉，津血运行不利，寒凝咽喉，津停血瘀，或心阳素虚又外感寒邪，寒凝津血于咽喉，均可见咽喉疼痛、喉间暗红、咳吐痰涎、声音嘶哑、舌淡苔白等症。如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”《伤寒贯珠集》在阐述其义时说：“少阴咽痛，……盖少阴寒邪郁聚咽嗌之间，既不得出，复不得入。”用半夏散及汤治疗，方中半夏化痰散结，可知此咽痛的病机为寒郁咽喉，津血凝滞。并从使用桂枝温通心阳而推测，此类咽喉疼痛，既可由外寒侵犯，亦可由心阳虚衰，气不化津，水津停阻所致。 心阳虚衰的发展趋势比较复杂，常可引起心的阴阳两虚、心脾阳虚、心肺阳虚、心肾阳虚、心阳暴脱等病机变化。 心的阴阳两虚：心阳不足，阳虚则阴无以化，继而阳损及阴，可至心阴不足，形成心的阴阳两虚的病机。既有胸闷心痛，形寒肢冷，又有五心烦热，舌红光滑之症。 心脾阳虚：心属火，脾胃属土，按照五行相生规律，心火有助脾暖土的功能。心阳虚，火不暖土，可引起脾胃虚寒。既可见胸痛胸闷，面舌晦黯，又可见胃脘隐痛，喜温喜按等症。 心肺阳虚：心肺同居上焦，宗气贯心脉行血气。心阳虚衰，久之必导致肺的阳气亏损，引起心肺阳虚的病机。既见心悸胸痛，形寒肢冷，又见喘息咳唾等症。 心肾阳虚：心肾相交，水火既济。心阳虚衰，不能下温肾阳，可致肾水寒凝和水气凌心，引起心肾阳虚的病机。病人先有心悸气短，而后出现水肿，下肢尤甚，腰膝酸冷等症。 心阳虚反复发作，逐渐加剧，或心阳受到严重损伤，阳虚至极，宗气大泄，可形成心阳暴脱的病机。 3)心血虚：《黄帝内经》只有血虚的笼统论述，尚未提到心血虚的名称。《诸病源候论》、《千金要方》、《圣济总录》讨论脏腑病机，提到心的虚证时，往往多是“血气衰少”并提。《济生方》中开始有“心血不足”的提法，如该书《惊悸怔忡健忘门》指出：“夫怔忡者，此心血不足也。盖心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富则心君自安矣。多因汲汲富贵，戚戚贫贱，又思所爱，触事不意，真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡。”这是对心血虚病因病机最早、最精辟的论述。其后《医学入门》、《杂病源流犀烛》、《证治准绳》、《证治汇补》则采用“心血一虚”等提法。直到《症因脉治》才最准确地使用“心血虚”的名称。是书《内伤不得卧》中说：“心血虚不得卧之症，心烦躁乱，夜卧惊起，口燥舌干。五心烦热，此心血不足，心火太旺之症也。”至此之后，有关心血虚病机的论述更加完善，广泛用于阐述各种病证。 引起心血虚的病因，多由思虑过度，暗耗阴血；或脾胃失运，生化不足；或失血过多，心血减少；或温热久恋，伤津耗血；或心气先伤，由气及血；或久病体弱，失治误治所致。由于血液是心神活动的物质基础，故心血虚的病机主要表现为心神失调。此外，脉为血之府，当心血不足时，亦可见到血脉失养的病机。 ①心神失调：《笔花医镜·心部》云：“心体属火，位南方，色现赤，……得血以养之，方能运慧思，用才智。”指出心主血，血养神。心神依赖血的供养，精神内守，神志安宁，故乃精神充沛，神明清朗，意识清楚，思维敏捷，智慧聪明，记忆不忘。心血亏损，心神失养，六神无主，则可引起心神失调。根据精神失调表现的不同，其病机变化可分为神气不足和神不守舍两个方面。 神气不足：心血不足，血不养神，心主神志的功能活动衰减，不能从事正常的精神思维意识活动，而致神气不足。常见精神不振，思想不集中，反应迟钝，健忘遗事等症。如《圣济总录·心健忘》说：“健忘之病，本属于心，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。”《寿世保元·健忘》云：“夫健忘者，陡然而忘其事也。尽心力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾。盖主于心脾二经，心之官则思，脾之官亦主思，由此思虑过度，伤心则血耗散，神不守舍。伤脾则胃气衰惫，而疾愈深。二者皆主人事，则卒然而忘也。”进一步阐明健忘遗事的病机是心血虚衰，心神无主。 神不守舍：心血不足，不能养心，失于敛神，神气失守，不得安宁，心神躁动，则为心悸怔忡，惊恐不安。正如《杂病源流犀烛·怔忡源流》所说：“怔忡，心血不足病也。人所主者心，心所主者血，心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇，不得安宁，无时不作，名曰怔忡。”《冯氏锦囊秘录·方脉惊悸怔忡健忘合参》亦指出：“怔忡者，心中跳动不安，惕惕如人将捕，有思虑便动者，皆属于血虚也。”皆指出心血不足，血不养心，是引起心动不安，心悸怔忡的病机。若血不养心，心神浮越，神不守舍，神魄外游，则为失眠多梦。如《景岳全书·杂证谟·不寐》所言：“无邪而不寐者，必营气不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或若有所系恋，或无因而偏多妄思，以至终夜不寐，及忽寐忽醒，为鬼神不安等证。”《杂病源流犀烛·心病源流》亦说：“心为身之主，统领血海，故心血少则神不定，寝不安，百病集作。”再如《医统》说：”心为栖神之所，凡思虑过多，则心血亏耗而神游于外，故多梦。”以上各条均有精辟论述，对阐明心血不足、神不守舍、引起失眠多梦的病机有重要意义。 ②血脉失养：《素问·五脏生成篇》曰：“心之合脉也，其荣色也。”经脉是血液运行的通路，心气推动血液，充养经脉，运行全身，营润官窍、皮肤、四肢。心血盛衰，可影响脏腑组织器官的功能活动，同时以颜色光泽反映于外。心血不足，不能上荣于头目，血失滋养濡润，则为头昏眼花。如《杂病源流犀烛·心病源流》说：“心主血，血即精也。心气原自有余，特精伤而失血，心便不足。故血盛则神明湛一，血衰则志气昏蒙。”指出心血不足可致头昏。若心血不足，血不上荣于面，面部血络充盈不足，可见面色淡白或萎黄；大失血时，面部血络空虚，则为面色淡白无华，或突然面色苍白。如《中医临证备要·面色〓白》说：“面白如纸，则为心气垂绝。”口唇、舌质失却心血供养，血络失充。则为唇舌色淡、舌体瘦薄。心血不能营运四肢爪甲，则为肢体麻木、爪甲不荣。如《医述》引《医参》所云：“心主脉，爪甲色不华则心衰矣。”心血虚，血不充养经脉，血脉空虚，脉体变小，故脉来细弱。如《笔花医镜·心部》说：“心之虚，血不足也，脉左寸必弱。”左寸脉候心，心血不足，脉失充养，故左寸脉细弱。 心血虚的病机进一步发展，可引起心肝血虚，心的气血两虚、阴血两虚等病机变化。 心肝血虚：心主血，肝藏血。心血虚，不能提供血液为肝所藏，心病及肝，可引起肝血不足，进而发展形成心肝血虚的病机。病人既有面唇舌淡、心悸失眠，又有视减肢麻、爪甲不荣等表现。 心的气血两虚：血能化气，心血虚，血不化气，可引起心气虚；心气不足，气不生血，亦可引起心血虚，从而形成心的气血两虚病机。病人心悸气短、神疲乏力，与失眠多梦、面唇舌淡等症同见。 心的阴血两虚：血属阴，心血虚，血中营阴减少，可以导致心阴虚，进而引起心的阴血两虚病机。病人既有心悸失眠，面唇舌淡，同时伴见五心烦热，潮热盗汗等症。 4)心阴虚《黄帝内经》时代已开始对阴虚病机作了广泛而粗略的概述。《伤寒杂病论》中少阴热化证的心烦不寐，以及用炙甘草汤治疗心动悸等有关论述，已逐步涉及到心阴虚的病机。《外台秘要·虚劳·心劳实热方》关于五劳中心劳的论述：“心劳热不止，肉毛焦，色无润，口赤干燥，心闷，”并用“麦门冬饮”治疗，是对心阴虚病机的深入阐说。宋金元时期，阴虚学说有了较大发展，一代养阴派大师朱丹溪，虽有“阴常不足”等著名论述，创造了大补阴丸、琼玉膏等滋阴降火名方，亦还侧重于肝肾阴虚。直到明代张景岳在讨论怔忡病机时提出“此证惟阴虚劳损之人有之”(《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》)，结合怔忡的病位，可以认为是对心阴虚病机的间接论述。秦景明《症因脉治·心血虚不得卧》对心血虚的病机有一段描述：“心血虚不得卧之症，心烦躁乱，夜卧惊起，口燥舌干，五心烦热。”从整体情况来分析，此非心血虚所为，应是心阴虚的典型表现。特别在谈到治法时又说：“心血虚不得卧之治，阴虚则阳必旺，故心血不足，皆是火症，宜壮水之主，以制阳光，治宜滋阴降火。”因此，可以认为，这是对心阴虚病机的最深刻、最全面的论述。可惜秦氏以血为阴，把心阴虚提成心血虚，未直接点出心阴虚的名称。清代李用粹《证治汇补》对惊悸怔忡讨论时亦有类似提法，但仍较为笼统地说成：“阴气内虚，虚火旺动”(《证治汇补·惊悸怔忡》)。迄至近代才较为明确地提出心阴虚的名称，如《蒲辅周医疗经验·辨证求本》中说：“心阴虚，则心烦，盗汗，口干，舌尖红，或见低热，健忘。”在全国高等院校统编教材中，对心阴虚的病机及证候作了准确的界定，才被大家公认和广泛应用。 心阴虚的形成，常由情志不遂，五志化火，气火内郁，暗耗心阴；或由久病失养，劳心过度，心营渐耗，损伤心阴；或于温热疾病，热入心营，灼伤心阴；或因呕吐下利，出汗失血，久病重病，年老津亏，失治误治，耗及心阴；心脏自身病变，如心火亢盛损伤，或心血不足，不能滋养，或心气、心阳不振，不能化生，均可引起心阴亏损；其它脏腑疾病的传变，如脾胃虚弱，生化不足，或肝肾阴亏，不能上养，亦可波及心阴，引起心的阴虚。心阴虚的基本病机是失于滋养；同时由于阴阳平衡失调，可引起虚热内生；严重时还可引起心阴暴脱。 ①失于滋养：心阴是指心的阴液。由于血属阴，血中含有津液，故心阴亦包括营血在内，与血有着不可分割的联系。心阴主要对心神、血脉和全身组织官窍起着滋养作用。心阴不足，失于滋养，可引起心神失调，血脉失养和形体官窍失润的病机变化。 心神失调：心神活动属阳，其性易动。必赖以心阴的滋养，作为内守，包涵心神，神志才得安宁、清静。心阴虚，心神失养，阴不制阳，阳气浮动，扰动心神，心神失宁，则为心悸怔忡惊恐。如《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》说：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也。……此证惟阴虚劳损之人乃有之。盖阴虚于下，则守气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。”此虽源于在下的阴虚，必上损心阴，方可扰动心神而作惊悸。《证治汇补·惊悸怔忡》更进一步指出：“人之所主者心，……阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦。”若心阴不足，阴不涵阳，阳不入阴，神不守舍，神魂外游，则为失眠多梦，夜卧不宁。如《景岳全书·杂证谟·不寐》说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气扰，一由营气不足耳。……无邪而不寐，心之营血之不足也。”心之营血，即包括心阴损伤在内。《症因脉治·心血虚不得卧》亦阐说：“心血虚不得卧之因，曲运神机，心血耗尽，阳火旺于阴中，则神明内扰，而心神不宁，不得卧之症作矣。”从“心血耗尽，阳火旺于阴中”可看出，已不是单纯血虚所为，已包含心阴的损耗，才能产生阴不制阳。阳亢生火，扰动神明的病机。若心阴亏虚，阴不养神，神思减弱，记忆力减退，则可引起健忘。如《罗氏会约医镜·论怔忡惊悸恐惧健忘》说：“健忘者，心肾不交也。为事有始无终，言谈不知首尾。治宜补肾而使之上交，养心而使之下降，则水火交济，何健忘之有?”《辨证录·健忘门》则进一步说明：“肾水资于心，则智慧生生不息；心火资于肾，则智慧生生无穷；苟心火亢，则肾畏火而不敢交于心；肾水竭，则心恶水干而不肯交于肾，两不相交，则势必至于两相忘矣。”肾阴亏损，肾水不能上养心阴，心火亢不能下降，心肾失交，则作健忘。虽然本源在下，但必损及心阴，心神失养，才可能遇事善忘。 心脉失养：心主血脉，血中阴液有润养心脉的作用。心阴耗伤，血中津液减少，或心阴不足，阴虚生热，虚火内炽，营阴被耗，血液浓缩而粘稠，血行迟慢、滞涩渐致瘀阻，即所谓“阴虚血瘀”。如《读医笔记·自啮狂走是气血热极非祟也》说：“夫血犹舟也，津液水也。”“津液为灼竭，则血行愈滞。”指出血中津少，血粘运迟，而致血瘀。如果心体失养，血脉不畅，则可引起心痛。如《杂病源流犀烛·心痛源流》说：“夫心主诸阳，又主阴血，故因邪而阳气郁者痛，阳虚而邪盛者亦痛；因邪而阴血凝注者痛，阴虚而邪盛者亦痛。”较早提出心阴虚引起心痛的病机。现代《中医证候诊断治疗学·胸痛》才直接指出心阴失养可引起胸痛。该书在论述胸痛的病机时说：“心阴失养：胸痛胸闷，心悸怔忡，口干烦躁，失眠多梦，手足心热，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。”《阴虚证治·心痛》对其病机作了详细阐述：“心痛属阴虚者，多在心肾。……忧思不解，暗耗心阴，阴虚生热，虚火内炽，营阴被耗，心脉不畅，发生心痛。”阴虚引起心痛，仍因津少失滋，血行不畅，心脉阻滞所致。若心阴亏损，不能滋养，血脉失充，营运不利，则脉来细涩；或有虚热内生，虚火逼迫，血液加快运行，则为脉细数。如《症因脉治·心血虚不得卧》说：“心血虚不得卧之脉，左寸细数，沉按多疾。” 形体官窍失养：心阴随血液运行于全身脏腑组织、五官九窍、四肢百骸，发挥滋养、濡润作用。心阴亏损，不能滋养形体官窍，外见口鼻唇咽干燥、舌红少苔乏津、皮肤干涩、毛发枯槁的表现，内见小便短少、大便干结、脉细等症状。 ②虚热内生：心阴与心阳相互为用，协调平衡。心阴有损，不济心阳，阳失制约，心阳偏亢，气有余便是火，则致虚热内生。心阴亏损，虚火扰神，则为心烦不安；胸为心位，虚热充胸，自觉胸中热闷。如《辨证录·虚烦门》说：“肾水交心，而成既济之泰。……故既济而心安，未济而心烦耳。老人孤阳无水，热气上冲，乃肾火冲心。火之有余，实水之不足。”充分说明，肾阴耗损，不能上养心阴，心阴虚，心火扰动，可致虚烦。心经经脉循行咽喉，上通于舌，心阴虚，虚火上扰唇舌，可为咽喉干痛、唇红干燥、舌尖红、口舌生疮、出血、溃烂；虚火上升，头面血脉充盈，可见面红目赤；夜晚属阴，心在液为汗，心阴虚损，入夜之际，卫阳由表入里，加重阴虚阳亢的程度，虚阳外浮，故易见潮热盗汗之症；手厥阴经脉行于掌心，手少阴经脉通足心，故心阴亏损者，易见五心烦热。正如《证治汇补·惊悸怔忡》所云：“有阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦，五心烦热，面赤唇燥，左脉微弱，或虚大无力者是也。” ③心阴暴脱：“心为五脏六腑之大主。……故主明则下安，主不明则十二官危”(《素问·灵兰秘典论》)。心阴是维系心神活动的物质基础，高热、大汗、大吐、大失血等诸多因素，最易导致心阴严重丢失。心阴欲脱，不系心阳，阴竭阳脱，神无依附，则易发生心阴暴脱，神气消亡，出现亡阴神昏的危重病机。除见神志昏迷外，还可见到大汗不止、汗热粘手、唇红舌绛干焦、手足温和、脉细数无力等表现。如《增补评注温病条辨·上焦篇》说：“太阴温病，不可大汗，……汗出过多，心神昏谵语。”此即热盛伤阴，阴竭津涸而引起的亡阴昏迷的病机。 心阴虚的病机进一步发展，可引起心的阴阳两虚、心的气阴两虚、心肾不交等病机变化。 心的阴阳两虚：心阴虚，阴损及阳，可致心阳虚，进而形成心的阴阳两虚(见心阳虚)。 心的气阴两虚：心阴虚，不能化气，或阴虚气无所附，损及心气，可引起心的气阴两虚(见心气虚)。 心肾不交：心阴虚，心火上炎，不能下降，或心阴虚，下汲肾阴，肾阴亏损，水火失济，易致心肾不交。上见惊悸失眠，下见腰膝酸痛、遗精等症。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/2063638435 |
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