【心衰国际学院】原芳教授：急性心力衰竭的诊治ESC 指南

在2016年中原心脏病学大会中，来自河南省人民医院心内科的原芳教授带来了题为“急性心力衰竭的诊治ESC 指南”的精彩报告

一、急性心力衰竭（AHF）概况

急性心力衰竭（AHF）的定义

指心衰的症状和/或体征快速发生或突然加重

AHF的临床特点

◆临床急症—准确诊断、评估和立即处理（半小时）

◆病情危重—会进展为休克、多脏器功能衰竭和死亡

◆病因多样—包括冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包病、高血压甚至肺栓塞

→ 诊治原则相同，但不同病因又有差别

→死亡率高，预后差。需积累一定的临床经验

AHF的临床分类

Forrester 分级：血液动力学分类

急性肺水肿: 病理生理

肺水肿分期

二、急性心力衰竭临床诊断

临床表现和体征

◆症状：端坐位、面色苍白、大汗淋漓、烦燥不安、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰

◆生命体征：R ↑、HR ↑、BP ↑

◆肺：干、湿罗音

◆心脏：心音低、心杂音（±）

◆外周：皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿

辅助检查

◆ECG： 心肌缺血、梗死、心律失常等信息

◆彩超：左室大小、功能和心内结构异常与否（48h）

◆胸片： 心脏扩大，C/T>0.50；肺瘀血、肺水肿

◆生化：电解质肾功能、血糖、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、血常规、D二聚体等

◆血气：PO2↓ PCO2↓（过度通气）or ↑（呼衰）

AHF的检查推荐

急性心衰的诊断流程

AHF时BNP升高的原因

【AHF NP 诊断切点】

◆BNP <100>

◆NT-proBNP < 300="">

◆MR-proANP < 120="">

三、心力衰竭治疗

AHF的治疗目标

◆①纠正缺O2

◆②维持BP和组织灌注                    

◆③降低PCWP→减轻肺水肿 

急性心力衰竭的药物治疗原则

利尿、扩血管、强心、  防治心律失常

◆去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂

◆去负荷：血管扩张剂

◆强心（最次要）：儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂

             

各自优先顺序如何？地位如何？           

◆利尿：  最基础—因有钠水潴留

◆扩血管：最迅速—能迅速改善血流动力学

◆强心：  最次要—因SNS激活强心作用已很强

AHF早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估

参考文献： Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. 

根据血液动力学采取的治疗措施

严重AHF时，有创血液动力学监测可能有助于决定处理容量负荷、利尿剂和/或血管活性药物-急性心衰的有创监测

急性心衰的处理流程

◆持续心电、血压、血氧饱和度监测

◆镇静

◆吸O2 →PO2>100mmHg，SO2>98%

◆袢利尿剂：速尿20-40mg iv推注

◆NTG 0.6mg SL×3-4次+ivgtt

◆NP  ivgtt

◆Dob ivgtt（低灌注）

◆Dop ivgtt（BP偏低者）

◆NE ivgtt（显著的低BP者）

◆喘啶 ivgtt（适合于哮鸣音者）

急救的疗效判断

◆尿：1/2-1-2hrs内应排尿500-1000ml

◆汗：少-无

◆面色：变红润，皮肤变暖，躺平

◆生命体征：R、BP、HR 缓缓↓

◆肺部体征：两肺干、湿罗音减少，甚至消失

◆血气：SaO2>95%, 无CO2潴留和酸中毒

◆胸片：肺水肿消退吸收（约12hrs后）

急救时注意问题

◆给O2要足：维持PO2>100mmHg。若PO2<60mmhg，pco2>50mmHg（纯O2时）给予机械通气（及时查血气）

◆监测血压：严防血压↓（NP、NTG都降低血压）

◆严密观察尿量：必须排尿500-1000ml才有效，否则易反复，应追加速尿或采取其它措施

◆及时复查胸片：观察肺水肿吸收、不变或加重过程，为治疗提供客观依据

→急性左心衰控制后，及时调整方案巩固疗效，预防反复

病情稳定后的治疗

◆1、无基础疾病的急性心衰：消除诱因后，并不需要心衰的相关治疗，主要避免诱因

◆2、伴基础疾病的急性心衰：针对原发病进行积极有效的治疗、预防

◆3、原有慢性心衰类型：处理方案同慢性心衰

急性左心衰竭控制后治疗方案

◆继续心电、血压、血氧饱和度监测

◆继续去水：

①严格控制入量（适当限盐）

      <1000ml>

      <1500ml>

  ②利尿：出/入负平衡3-5天，以肺水肿完全消退吸收为准       

 注意：水、电解质平衡。防低钾（一般维持在4.5mmol/L)， 防 低钠（不太限盐）

◆继续监测血气和胸片：至血气正常和肺水肿吸收完全为止

◆去神经内泌激活治疗：血流动力学好转后，加用ACEI、B-B、醛固酮拮抗剂

AHF患者入院临床状态检测推荐

利尿剂治疗(1)

利尿剂治疗(2)

对利尿剂的推荐

肾脏替代治疗的推荐

肾脏替代治疗的适应症：对液体复苏无效的无尿、严重的高钾血症(K+>6.5 mmol/L),严重酸中毒(pH <7.2),血尿素升高>25 mmol/L及血肌酐>300mmol/L (>3.4 mg/dL).

超滤技术

血管扩张药物

选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经

内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护

血管扩张药物应用推荐

常用正性肌力药物的用法

正性肌力药物的推荐

急性心衰的非药物治疗

◆IABP：改善心肌灌注和降低心肌耗氧量、增加CO

【适应症】：

1、急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克

2、伴血流动力学障碍的冠心病（AMI伴机械并发症）

3、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿

4、作为左心辅助装置或心脏移植前的过度治疗

◆左室辅助装置

机械循环辅助装置的推荐

机械通气

【适应症】：

◆1、心跳呼吸骤停而进行心肺复苏

◆2、合并Ⅰ型或Ⅱ呼吸衰竭

【方式】：

◆无创通气  

→  适应症：常规氧疗不能纠正的呼吸衰竭

→  禁忌症：低血压、呕吐、气胸及意识障碍

◆气管内插管及有创通气

→  适应症：心肺复苏或者严重呼吸衰竭，尤出现酸中毒和意识障碍

 AHF患者氧气及机械通气的推荐

心源性休克管理推荐

四、小    结

◆1、更新了急性心衰诊断流程

◆ 2、根据是否存在充血/低灌注制定诊治方案

◆3、明确急性心力衰竭的治疗原则： 

   利尿、扩血管、强心、防治心律失常

 “去水”是基础，“去负荷”是关键，“强心”为次要，“防治心律失常”是不可少。  

专家简介：原芳

医学硕士，中国医师协会心血管内科医师分会会员，河南省省直干部保健专家巡诊组成员。对老年心血管病的综合诊治有丰富临床经验，对难治性心衰和肺动脉高压的诊治亦有较深的研究。专业方向：各种原因引起的 心力衰竭的诊断与治疗。