跟流产关系密切的风湿病——抗磷脂综合征

风湿科门诊经常会遇到年轻的育龄期女性拿着抗磷脂抗体阳性的检查结果过来咨询，“我是不是有抗磷脂综合征？跟不孕/流产有关系吗？能做试管婴儿吗？”

在回答这个问题前，我们先来看看什么是抗磷脂综合征。

                                                                                                       

抗磷脂综合征

抗磷脂综合征是一种抗磷脂抗体持续的中、高滴度阳性，并伴有反复动静脉血栓形成、病态妊娠和血小板减少等临床表现的多系统受累的自身免疫性疾病，可分为原发性和继发性抗磷脂综合征。原发性是指找不到明确病因的，继发性则常继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等其他自身免疫病或肿瘤性疾病。原发性抗磷脂综合征多见于年轻人，男女发病比率为1：9，女性中位年龄为30岁。

抗磷脂综合征的血栓形成可发生在全身各器官，常见有脑的动静脉血栓形成（脑缺血、梗塞）、心梗、心脏瓣膜病变、心脏血栓形成、下腔静脉血栓形成、下肢静脉血栓形成、肺栓塞、肾血管及肾病等。皮肤的表现包括网状青斑、皮肤溃疡、肢端坏疽等。

右足网状青斑（图片来自网络）

大约15-20%患抗磷脂综合征的患者出现3次及以上的流产；如无治疗，流产的发生率为50-90%。流产的原因主要是由于胎盘血管内血栓形成而致胎盘供血不足，从而引起胎儿宫内发育不良。其他机制还包括内皮细胞前列腺素产生不足、血小板血栓烷素产生增加、蛋白C活性降低、胎盘膜联蛋白损伤、母胎界面免疫反应等。典型的抗磷脂综合征孕妇发生流产常在妊娠10周后，也可以发生得更早。在第34周或之前还可发生先兆子痫、妊娠高血压症以及严重的胎盘功能不足导致的早产。

抗磷脂综合征的诊断必须具备血管血栓形成、病态妊娠两项中至少一项，同时要有至少2次，每次间隔至少12周的抗磷脂抗体阳性。

抗磷脂综合征导致的病态妊娠包括：

   1次以上无法解释的形态正常的胎龄≥10周的胎儿死亡，胎儿形态正常必须经超声或对胎儿的直接检查证实；或

    在妊娠34周之前因严重的子痫、先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的1次以上的形态正常的新生儿早产；或

    在妊娠10周以前发生的3次以上的无法解释的自然流产，排除母体解剖、激素异常及双亲染色体异常所致。

达到抗磷脂综合征诊断标准的患者推荐使用低剂量阿司匹林进行一级预防，使用低分子肝素、华法令进行二级预防。如果有血小板减少、重要脏器受累， 或者灾难性抗磷脂综合征，需要使用激素和免疫抑制剂。

然后，回到那个大家都很关心的问题

单纯的抗磷脂抗体阳性能不能诊断抗磷脂综合征？

答案是不能。

抗磷脂抗体是一组能与多中含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，具有促使血液凝固，引起血管内血栓形成的作用。但是如前所述，抗磷脂综合征的诊断不止抗体的阳性（还得是连续2次间隔12周的中、高滴度的阳性），还需要有临床表现，所以单纯的抗体阳性而没有临床表现的不能诊断抗磷脂综合征。同时，需要注意的是，正常人也可以出现IgG或IgM型aCL抗体阳性。正常志愿者中，10%可出现一过性低滴度的抗心磷脂抗体，少于1%存在中-高滴度抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物试验阳性。随着年龄增长，抗磷脂抗体阳性率会相应增加。某些感染性疾病，如梅毒、艾滋病、莱姆病、传染性单核细胞增多症、结核，或者肿瘤性疾病，如肺癌、淋巴瘤、白血病等患者也可以出现抗磷脂抗体阳性。有一些药物，如普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯哒嗪、口服避孕药等可以诱导出现抗磷脂抗体。

单纯抗磷脂抗体阳性跟病态妊娠之间有关系吗？

首先，抗磷脂抗体，尤其是狼疮抗凝物，与病态妊娠之间有明确关联。

但是，抗磷脂抗体在预测病态妊娠方面价值有限，目前也没有较强的证据显示抗磷脂抗体与原发不孕、体外受精失败之间有关联。

 鉴于以上原因，目前不推荐普通产检孕妇进行抗磷脂抗体的常规筛查。

哪些待孕女性需要检测抗磷脂抗体？

首先，所有系统性红斑狼疮的患者，常规筛查有无继发抗磷脂综合征。

其次，有连续流产或早产史的女性，尤其是中晚期的正常形态的胎儿流产、有过先兆子痫、胎盘功能不全病史的女性。

再次，如果有过难以解释的静脉血栓事件、难以解释的血小板减少症或APTT延长、有卒中病史，也可以进行抗磷脂抗体检测。

作者：徐婷