非热带脂肪泻

板桥胡同37号 2017-09-20

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疾病概述

非热带性脂肪泻（nontropicsprue）为乳糜泻（coeliacdisease）的前称，又称麦胶性肠病（gluten-inducedenteropathy）、在北美、北欧、澳大利亚发病率较高，中国国内很少见。男女之比为1∶1.3～2.0，女性多于男性，任何年龄均可发病，发病高峰年龄主要是儿童与青年，但近年来老年人发生本病的人数在增多。

在婴幼儿主要表现为生长迟缓、体重下降、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀及易激惹。在成人常见症状表现为乏力、消瘦、恶心、厌食、腹胀、稀便。女性病人还可表现为月经稀少，过早停经及不孕。

乳糜泻是患儿对麦胶（俗称面筋）不耐受而引起的慢性小肠吸收不良综合征。本病有家族倾向。其特点为小肠（尤其是空肠）粘膜的绒毛萎缩、扁平和小肠对脂肪、碳水化合物、纤维素、矿物质等吸收不良，禁食含麦胶的饮食（小麦、黑麦、大麦、燕麦）能使症状缓解，小肠粘膜恢复正常和抗麦胶抗体消失，再进食又可迅速复发。

疾病病因

本病与进食麦粉关系密切，大量研究已证实麦胶（gluten）可能是本病的致病因素，故最近将本病病名直接改为麦胶性肠病，并认为发病机理是遗传、免疫和麦胶饮食相互作用的结果。本病患者对含麦胶（俗称面筋）的麦粉食物异常敏感，大麦、小麦、黑麦、燕麦中的麦胶可被乙醇分解为麦胶蛋白（即麦素gliadin），其可能为本病的致病因素。麦素含有丰富的谷氨酸和脯氨酸，应用电泳技术可分离为α、β、γ和δ4种麦素。α麦素对小肠粘膜具有毒性。麦胶蛋白对肠粘膜的毒性在继续水解后消失。正常人小肠粘膜细胞内有多肽分解酶，可将其分解为更小分子的无毒物质，但在活动性乳糜泻病人，肠粘膜细胞酶活性不足，不能将其分解而致病。

本病的免疫病理研究发现，在活动性乳糜泻病人的血、小肠分泌物及粪中可检出醇溶麦蛋白抗体，近来亦可检出肌内膜和网状蛋白的IgA抗体。在禁食麦胶膳食一段时间后，再进麦胶食物时，患者血清中溶血补体和C3急剧下降，并可测出免疫复合体。小肠粘膜活检可见到上皮间淋巴细胞增多，原位增殖，其中主要是致敏T细胞，体外器官培养实验表明T细胞激活可造成小肠绒毛萎缩和腺体隐窝增生，以上均可提示本病是麦胶引起的一种免疫性疾病。本病具有遗传倾向，与MHC基因密切相关，已观察到患者家属中多人得病，在家族中的无症状者，可检出有醇溶麦蛋白、网状蛋白及肌内膜蛋白抗体携带者。

一、麦胶的致病作用　最初注意到患者症状与进食面粉制品有关，停止面食，症状缓解，因而提出麦胶可能是致病因素。麦粉含有10－15％的麦胶（gluten），被分解后产物为麦胶蛋白（gliadin）及麦谷蛋白（glutinen）。麦胶蛋白为分子量15.000的多肽，对肠粘膜有毒性，如进一步水解，毒性消失。正常人小肠粘膜细胞有分解麦胶蛋白的多肽酶，使其分解为更小分子的无毒物质。但在活动期乳糜泻患者，肠粘膜该酶活性不足，不能充分分解麦胶蛋白故引起小肠粘膜病变。

除考虑麦胶对肠粘膜的直接毒性外，还认为有免疫机制参与。用免疫荧光法证实活动期乳糜泻患者血液、小肠分泌物及粪便中均有抗麦胶蛋白抗体（IgA）。摄入麦胶（抗原）后与抗体在肠粘膜细胞中起反应，引起粘膜病理变化。停止摄入麦粉类食物3－6个月后，该抗体可以消失。

二、遗传因素　本病与遗传因素有关。挛生兄弟的发病为16％，一卵双生者可达75％，因遗传关系肠粘膜缺少麦胶蛋白分解酶；另外遗传影响机体免疫功能，对麦胶产生过敏反应。

病理改变

主要病理变化在于小肠粘膜，病变的程度和范围有很大的差异。小肠粘膜绒毛萎缩、变平、变形，甚至消失。表层环状细胞减少，上皮下层有炎性细胞增多和腺体增生。粘膜柱状上皮细胞变低平。胞浆有空泡，核大小不一，微绒毛模糊不清。有些病例粘膜粗厚，呈慢性炎变，绒毛仍存在，但杂乱无章，肠腔可有不同程度扩大。肠粘膜细胞的酶分泌减少，如二糖酶、二肽酶、脂酶、磷酸酶以及脱氢酶，肠液及肠道激素分泌亦减少。

因此，不但肠粘膜吸收面积减少，吸收功能减低，酶的活性也下降，并致消化食物的功能亦减低。病人每天丢失大量脂肪、蛋白、糖、水份和盐类，以致引起各种相应临床症状。

并发症

合并恶性肿瘤者占15%，男病人以食管癌最多见，淋巴瘤7%-10%，空肠较回肠多见。推测肠黏膜病变易使致癌物质吸收，同时黏膜病变如溃疡性结肠炎处在癌前病变状态。

1.神经系统症状可见周围神经炎及中枢神经系统变化(大、小脑及脊髓)，原因尚不明。

2.溃疡性空肠及回肠炎合并溃疡时症状更为严重，可以引起穿孔及瘢痕性梗阻。预后不良。

3.骨变化骨软化最常见，由于继发的甲状旁腺功能亢进，严重者可引起骨折。

4.全垂体功能低下因为营养不良使垂体功能低下，表现为各个内分泌腺功能障碍，甲状腺、肾上腺、性腺等功能低下。

症状体征

本病的临床表现实质上是由营养物质消化吸收障碍而致的营养不良综合征群，临床表现差异很大，相当多的病人症状很轻，不易觉察，成人患者的表现可不典型，常见的症状和体征如下：

（一）腹泻、腹痛：80%-97%的病人有腹泻。典型者呈脂肪泻，粪便色淡、量多、油脂状或泡沫样，常飘浮于水面，多具恶臭。每日大便次数从数次至十余次。多数患者有经常性或间歇性腹泻；少数早期或轻型病例可无腹泻，甚至可有便秘，常可被漏诊。腹痛较腹泻少见，多为腹胀痛，常在排便前出现。腹部可有轻度压痛。有些病例有明显腹胀、恶心和呕吐。

（二）体重减轻、倦怠乏力：程度不一，几乎为必有的表现。消瘦、乏力主要因蛋白质、脂肪等吸收障碍，另脱水、缺钾、食欲不振也是重要因素。严重病例可呈恶病质。

（三）维生素缺乏及电解质紊乱的表现：钙和维生素D缺乏可致手足搐搦、感觉异常、骨质疏松、骨软化并可引起骨痛。维生素K缺乏可致出血倾向。维生素B族缺乏可致舌苔、口炎、口角炎、脚气病、糙皮病样色素沉着等。维生素A缺乏可致毛囊角化、角膜干燥、夜盲等。半数以上病人有贫血，并伴有凹甲。少数病人可有肌肉压痛及杵状指（趾）。

（四）水肿、发热和夜尿：水肿常见，发热多因伴发感染所致。发病期夜尿量多于昼尿量，可有IgA肾病、不育症、出血倾向。

临床表现

起病大多缓慢，症状的个体差异很大，发病年龄有两个高峰，即婴幼儿（添加麦类食物后）及青壮年。病程表现为发作与缓解的波动性，进食麦类（小麦、大麦、黑麦、燕麦）食物症状加重（活动期），忌麦类食物症状缓解。婴儿在两个月大，开始试吃谷类食物后数周内，症状通常就会出现。婴儿的体重增加缓慢下来，甚至会丧失体重。更糟糕的是，他还会丧失食欲。婴儿会排出大量松散、苍白色、带有恶臭的粪便，并且每天会放好几次屁。婴儿腹内产生大量气体，使得其腹部鼓胀起来，使他看起来胖嘟嘟的，不像有营养不良的样子。在某些情况下，婴儿口腔内会发生溃疡。乳糜泻还会导致贫血及维生素缺乏。

一、消化道症状　腹泻是主要症状，典型者为脂肪泻。可伴有腹胀、腹鸣等。

二、营养不良症状　软弱、乏力、消瘦、体重减轻，若有低蛋白血症可出现下肢浮肿；口炎、舌炎、贫血、皮肤粘膜出血倾向；骨痛、手足搐搦；感觉障碍、末稍神经炎等。　　

病理诊断

一、贫血、低蛋白血症　约70％患者出现，贫血可为巨细胞性、小细胞性或混合性。

二、免疫改变　C3C4降低，血清IgA升高或正常，IgA减少，抗麦胶抗体阳性，麦胶白细胞移动抑制试验阳性。

三、粪脂测定及脂肪平衡试验　见前

四、D木糖试验　见前

五、胃肠钡餐检查　可见空肠中段、远段弥漫性扩张、皱襞肿胀或消失，呈雪花样钡斑，钡剂通过小肠时间延长等可提示诊断。并可排除继发吸收不良的原因。

六、小肠粘膜组织检查　病变具有特征性，见前述。

诊断：根据粪便、X线及小肠黏膜活检可以初步作出诊断，然后经治疗试验可以说明对麦胶有关，才可最后确定诊断。

实验室检查

1.血常规血红蛋白下降，表现为轻度低色素大细胞性贫血，周围血涂片可出现靶形红细胞，Heinz小体和Howell-Jolly小体，血小板可上升也可降低，白细胞可降低。

2.便常规大便Sudan-Ⅲ染色可见大量脂肪滴。

3.血浆白蛋白降低巨淀粉酶血症及小肠吸收功能试验吸收功能低下。

其他辅助检查：活体镜检可见绒毛变形变平；光镜下无可辨绒毛结构，隐窝肥厚、分支，可见核分裂像增多，基底膜有片状增厚。

鉴别诊断

1.难治性脂肪泻这类病人的特征与乳糜泻近似，但对控制饮食反应不好。

2.淋巴瘤及淋巴内瘤可使淋巴回流障碍以致引起吸收不良，如X线检查可疑再进一步作剖腹探查。

3.热带脂肪泻地区历史以及不同的治疗反应，热带脂肪泻对广谱抗生素及叶酸反应良好。

4.克罗恩病表现虽可与本病类似，但X线所见两者有明显不同，克罗恩病可以产生纵行溃疡，和铺路石子样改变，进一步可以发生溃疡穿孔和瘘管，病变呈节段性。本病用无麦胶饮食治疗反应良好，更可作出治疗诊断。

5.寄生虫病一些寄生虫病如贾弟鞭毛虫，类圆线虫、球虫病以及蠕虫病也与临床消化吸收不良有关，应作粪便虫卵或原虫检查，必要时可行治疗试验如用甲硝唑（灭滴灵）效果显著。

6.胰腺性消化不良糖耐量试验呈糖尿病曲线，木糖吸收试验正常，进一步作胰功能试验(促胰液素及缩胆囊素试验)及影像学检查。

7.肠淋巴管扩张可有腹泻、低蛋白血症及水肿。但小肠活检有特征性淋巴管扩张。

8.胃切除后脂肪泻毕氏Ⅱ式吻合易引起脂肪泻，但小肠黏膜正常。

9.盲襻综合征发生在胃肠手术后，毕氏Ⅱ式胃肠吻合。小肠侧侧或端侧吻合，小肠憩室，或硬皮病引起的小肠病变，皆可引起腹泻，经X线检查并根据手术病史不难诊断。

治疗方案

泼尼松

诊断确定以后，针对病因进行饮食疗法最为重要，衰弱病人及有合并症的病人还须进行对症治疗及支持疗法。

1.饮食疗法最关键的问题是避免含麦胶饮食如各种麦类如大麦、小麦、燕麦及裸麦等。如将面粉中的面筋去掉，剩余的淀粉并无“毒性”，病人可以食用。玉米及大米、豆类、土豆、红薯等制品可以食用，水果、肉类及牛奶不限。经过饮食治疗，一般3～6周症状开始明显好转，腹泻减少体重增加。饮食疗法常持续0.5～-年，治疗无效或未经治疗者常死于癌、神经系统合并症及空肠回肠溃疡。

2.对症治疗及支持疗法除饮食治疗以外，支持疗法亦很重要，注意高营养高蛋白饮食，补充各种维生素(B1、B12、A、D及叶酸)纠正水电解质失衡，必要时输血。

3.激素治疗极度衰弱、对饮食治疗反应不好以及不耐受无麦胶饮食的病人，可以考虑用肾上腺皮质激素治疗。开始剂量每天泼尼松(强的松)30-40mg清晨顿服，以后逐渐减量直至少量维持。

饮食治疗

乳糜泻是原发性吸收不良引起的，因患者对含有麦胶(即面筋)食物异常敏感，故亦称麦胶性肠病。本病患者的膳食中禁用麦胶及其制品时，症状即可消失。经研究发现导致乳糜泻的有害物质是麦类中的麸质，其成分中的麦醇溶蛋白(蛋白补充产品，蛋白补充资讯)能破坏肠粘膜，引起乳糜泻。也有人认为患者缺乏消化麸质的肽酶，使对肠粘膜有毒的多肽在粘膜积累，破坏粘膜而发病。其临床症状有腹泻、腹胀，体重减轻，软弱无力，大便次数多、量多、色淡、稀烂而恶臭、油腻状多泡，各种营养吸收受到障碍等。因此，饮食治疗是治疗乳糜泻的重要措施之一。其饮食原则和要求如下：

(1)严格禁食一切含有麦类(如小麦、大麦、燕麦、黑麦)及其制品，如面筋、烤夫及面制糕点等。病人在无麸质治疗饮食开始后，就应对所食用的食物慎重选择，一般在2-3周内可见明显效果。

(2)改善病人的营养状况。因长期慢性消耗，从腹泻中丢失大量蛋白质(蛋白质产品，蛋白质资讯)，故应在供给高热量的前提下，供给适量的优质蛋白质，以纠正负氮平衡，防止体重下降。热能供给，婴幼儿建议每日每公斤体重按100-125千卡(042-052兆焦耳)，成人每日每公斤体重按35-45千卡(0.17-0.19兆焦耳)供给。蛋白质供给，婴儿每日每公斤体重3-4克，幼儿每日50-60克，成人每公斤体重从0.5克逐步增加至每公斤体重2克。脂肪的供给量不宜多，尤其在腹泻时，每日不超过30克。还应注意其它营养素，如钙(补钙产品，补钙资讯)、镁、铁(补铁产品，补铁资讯)及脂溶性维生素(维生素产品，维生素资讯)(A、D、E、K)、水溶性维生素(复合B1、B2、C)、叶酸(叶酸产品，叶酸资讯)的供给，以补充其丢失。

(3)低脂少渣，由于肠粘膜受损，初期膳食应选用低纤维的食物，如果汁和菜汁。随病情的好转逐渐增加摄入量。

(4)烹调方法，尽量采用氽、煮、炖、熬等烹调法。