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降压药的种类和名称众多，怎么选择就成了难题。降压药的选择因人而异，一般根据病人的血压状态和危险因素选择一至两种降压药从小剂量开始服用，以后根据血压情况以及药物的半衰期，一至两周调整一次药量，直到血压达标。而达到规定的最大剂量血压仍然不达标者就需要再增加药物或者更换其他药物了。 不过根据降压药物的不同适应症和各种人群的高血压特点，可以有一个优先选择某一种降压药或者一个降压药组合方案的问题。 1、老年性高血压：其特点是收缩压增高,脉压增大,血压波动大，动脉硬化造成的假性高血压增多。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压。老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全、不良反应少；③服用简便，依从性好。首选降压药可以是小剂量利尿剂和钙通道阻滞剂（地平类）联合使用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。 2、儿童与青少年高血压：儿童中血压明显升高多为继发性高血压，随着年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）和钙通道阻滞剂（地平类）在标准剂量下较少发生副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用。 3、高血压伴脑卒中：药物首选钙通道阻滞剂（地平类），因其有缓解血管痉挛的作用，可以更好的预防脑卒中或TIA作用。其他4种降压药物，利尿剂， ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）及β受体阻滞剂（洛尔类）只要血压达标，均能达到治疗作用，可选择单药或联合用药。 4、高血压伴冠心病：①β受体阻滞剂（洛尔类）是治疗稳定型心绞痛的基石，并可降低血压，降低病死率。如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地平类），尤其长效的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长效的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫卓）。试验证明，β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地平类）合用可增加抗心绞痛的疗效。但和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）绝对不能合用，否则有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。②伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压，首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地平类），而β受体阻滞剂就是相对禁忌的了。③伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期应用ACEI（普利类）可显著降低发病率和病死率。而急性期以后的除继续使用外，还需要加服β受体阻滞剂（洛尔类）作为冠心病的二级预防。 5、高血压合并心力衰竭：通常需合用2种或3种降压药物，首先应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，β受体阻滞剂（洛尔类）加ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合。此种组合既为抗心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。 6、高血压伴肾脏疾病：首选ACEI（普利类）或ARB（沙坦类），既有降压，又有降低蛋白尿的作用，如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂（地平类）和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地平类）；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。 7、高血压合并糖尿病：首先考虑使用ACEI（普利类）或ARB（沙坦类），对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处。当需要联合用药时，可以加用小剂量利尿剂或者钙通道阻滞剂（地平类）。 8、代谢综合症：降压药物主要推荐ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地平类）和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂（洛尔类）和噻嗪类利尿剂。 |
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